痛風醫生劉良運
2020-05-21 10:50:40
痛風并不是單一的疾病，而是由體內一種叫做嘌呤的物質代謝紊亂所引起的綜合征。臨床上，反復發作的急性關節炎、血尿酸濃度增高、痛風石以及腎病變是主要特征。
痛風的前期是高尿酸血癥，在這期間患者可無痛風臨床癥狀，僅表現為血尿酸濃度升高。不是每一個高尿酸血癥患者都會發生關節病變、紅腫熱痛的痛風癥狀。臨床數據顯示，就自然發病率而言，只有大約8.64%的高尿酸患者會表現急性痛風發作。
但是，如果高尿酸血癥在受外傷后，嘌呤代謝較日常更加紊亂，導致尿酸生成增加和尿酸排泄減少情況加重，使血尿酸短期內急劇升高，發作急性痛風的比率大幅度提高，且與外傷嚴重程度成正相關。這是怎么回事呢？
高尿酸血癥期間患者無癥狀
我研究了西部痛風風濕醫院痛風科門診從2019年4月至2020年4月外傷高尿酸血癥患者806例，其中男752例，女54例，平均年齡49歲，其中男性最大年齡88歲，最小年齡11歲，平均年齡46歲；女性年齡最大78歲，最小23歲，平均年齡56歲。
根據痛風的診斷標準：
關節液或肌骨超聲檢測關節腔有尿酸鹽沉積；
同時存在至少發生一次關節或黏液囊的腫脹、疼痛或觸痛；
單關節炎發作；
炎癥反應在24小時內達到高峰。
出現以上情況，即診斷為急性痛風關節炎。曾有關節腫痛且“在有癥狀的關節或黏液囊中出現尿酸結晶，或是出現痛風石”可作為診斷的充足條件即可確診。
在門診中外傷高尿酸血癥患者出現急性痛風關節炎癥狀診斷標準的為286例，其中男279例，女17例；最大年齡83歲，最小年齡12歲，平均年齡51歲，所占比率為外傷高尿酸血癥患者的35.48%。
符合臨床分析標準的要求在年齡為10~90歲，且1月內發生外傷病史，外傷24h后紅腫熱痛癥狀及關節功能障礙驟然加重患者。排除了患者本身存在其他關節疾病和患有精神類疾病不能配合。對這286例患者，我主要觀察了如下指標：
外傷24小時后，關節及軟組織紅、腫、熱、痛癥狀及功能障礙明顯加重；
關節及軟組織疼痛，關節及軟組織腫脹；
外傷前后尿酸變化。
研究發現，高尿酸血癥出現外傷后，發作急性痛風的比例大幅度提高，且與外傷嚴重程度成正相關，外傷程度越重發生急性痛風比率就越高，遠大于8.64%痛風自然發作率。
但其中兩例患者比較特殊：
外傷前就已經患有腎功衰疾病，其造成尿酸排泄障礙，血尿酸值均大于600μmol/L以上；
外傷骨折后，兩例患者均未見急性痛風發作；
兩例患者受傷前就已經發生腎功能衰竭，血尿酸明顯增高。
研究推斷，外傷后，未發生急性痛風，可能與患者炎癥介質激活功能下降及其炎癥介質分泌減少有關。
大數據分析高尿酸血癥外傷后痛風發病率
在我臨床跟蹤286例患者并結合其病史分析，高尿酸血癥容易出現外傷誘發急性痛風的病因主要包括：
外傷造成筋骨損傷脈道破裂：尿酸鹽隨血液一起從破裂脈道流出，瘀滯于受傷關節及軟組織中，使該部關節、軟組織尿酸鹽急劇增高。
外傷患部瘀血的吸收、外傷造成人體組織細胞發生不同范圍、程度的壞死：此情況下，死亡細胞結構自溶、質膜崩解，細胞核中的核酸經過一系列代謝過程，產生大量尿酸，瘀滯于患部。
嚴重外傷會造成低血容量使組織灌注不足，或外傷造成局部組織瘀腫嚴重循環灌注不足：組織缺氧，肌肉內厭氧分解而產生大量乳酸，使體液ph值下降，相應部位尿酸鹽而隨之升高。
外傷后不科學的膳食及低能量消耗導致尿酸升高：當患者受傷后，眾多家屬為了使患者早日康復，懷有拔苗助長的心態，短期內不斷增加患者膳食營養，如每天讓其飲食含有大量高嘌呤食物，如：燉蹄花、燉雞湯鴨湯、海鮮、蛋白粉等等；再者由于傷痛原因患者活動少體能消耗減小，都會在短期內使患者血尿酸急劇升高而誘發痛風。
外傷使用藥物因素導致尿酸升高：傷后為了預防及治療筋骨感染內服喹諾酮類藥物；再者傷后血壓升高內服某些降壓藥物，如硝苯地平、普萘洛爾等都會使血尿酸顯著升高。其導致尿酸升高的藥理作用，可能與藥物抑制細胞外Ca2+、Na+向細胞內流動有關。
外傷導致腎前性尿酸排泄減少：由于外傷而失血、失液以及創傷休克，引起有效血容減少，腎血流量不足引起腎小球濾過率降低、腎小管重吸收加強，尿酸排泄減少；
外傷導致腎性尿酸排泄減少：由于擠壓傷、溶血反應、腎毒素以及沒有得到及時糾正的腎性急性腎功衰，都可導致腎臟器質性損害，以至于尿酸排泄減少；
外傷導致腎后性尿酸排泄減少：血管堵塞腹壓增高引起尿路梗阻；輸尿管、膀胱破裂致尿液滲出和尿的回及收引起腎后急性腎功衰竭，從而尿酸排泄減少。
外傷造成短期出現尿液排泄減少：當外傷造成急性腎功衰，病人在短期內出現少尿或無尿、氮質血癥，體內尿酸鹽排泄障礙而使尿酸鹽蓄積性升高。
也就是說，外傷能夠讓人體嘌呤代謝會更加紊亂，可導致內源性尿酸急劇升高和外源性尿酸升高，或容易造成腎前、腎性及腎后急性腎功衰使尿酸鹽排泄減少，血尿酸短期內急劇升高出現急性痛風癥狀。
外傷造成短時間尿酸升高是主因
高尿酸血癥只是一種生化上的異常，注意增加運動、增加水分攝取、調整飲食等生活型態調整，或找出引發高尿酸原因予以矯正，血尿酸值可能會恢復正常。
到目前為止，降尿酸藥物的使用，對高尿酸血癥患者是否有絕對的幫助，尚未有一致的定論，需要由醫師及患者依據病患個人發展為痛風的風險因子及相關疾病如進行性慢性腎功能不全情形，共同達成臨床決定。
除非合并有經確定的基因異常、血液疾病或癌癥將接受化學治療、或器官移植患者使用環孢靈造成尿酸值升高，否則通常不一定必須用藥物降低高尿酸血癥患者血尿酸。
對于無癥狀的高尿酸血癥患者，我建議建議宜每6個月追蹤檢驗一次血尿酸值。
一旦進行痛風及高尿酸血癥治療，就要注意以下幾點：
在醫生指導下治療：不要相信偏方，不要隨便購買保健品，也不要私自購買相關藥物，要選擇專業的醫院或風濕免疫科、痛風科治療在醫生的指導下進行持續治療，就能自由地過上正常生活；
盡早診斷病情：盡早到醫院診斷病情，正確向醫生描述癥狀，接受專業的風濕檢查項目診斷和?？漆t生的治療；
定期觀察尿酸：定期形成檢查尿酸值和記錄尿酸波動情況，定期記錄與之相關的身體狀況，與醫生共同把握病情；
和醫生配合：與醫生合作而不是對立，遵從醫囑持續治療，痛風不是僅能通過藥物就可以根治的疾病，要準確把握病情變化和治療效果；
正確服用藥物：服用正確的藥物和接受正確的治療方式、擁有正確的生活方式，定期到醫院復查。
及時調整治療：當您的癥狀和體征有所好轉，根據臨床醫師的綜合判斷，可以在治療上進行適當的調整。
健康飲食是關鍵
痛風主要由于機體內血尿酸水平升高，尿酸鹽結晶析出，沉積于薄弱的筋骨關節，誘發炎癥反應而導致的。而外傷之后，此部位就相對于來說比較薄弱，所以尿酸鹽結晶就容易沉積于此處，從而可會誘發痛風。
所以高尿酸血癥患者，日常要避免外傷，同時也要注意關節保暖；當發生外傷后，必須高度警惕外傷誘發急性痛風，做到早預防、早治療，阻斷該疾病發生；同時也需要低嘌呤飲食，不要吃動物內臟、濃肉湯等嘌呤含量高的食物，要戒煙戒酒。
