中南大學湘雅二醫院風濕免疫科主任 陳進偉
孫書杰作
陳進偉 中南大學湘雅二醫院風濕免疫學研究室主任，中華風濕病學會湖南分會副主任委員，候任主任委員。率先在國內開展難治性風濕病如類風濕關節炎耐藥機制及逆轉劑的臨床與實驗研究，為解決該領域內的治療耐藥問題提供了理論依據。 門診時間：周一全天
為什么類風濕關節炎可致殘疾？為什么類風濕因子高卻不一定患病？為什么以內科治療為主？
類風濕關節炎是一種以累及周圍關節為主的多系統炎癥性自身免疫疾病，多見于中年女性，是造成我國人群勞動力喪失和致殘的主要疾病之一。
為什么類風濕關節炎可致殘疾？
晚期關節纖維化或骨性強直
類風濕關節炎的病因不清，目前研究認為與細菌和病毒感染、遺傳易感基因、內分泌及社會環境等因素有關。這些因素誘發了機體免疫功能紊亂而導致發病。該病好發于手、腕、足等小關節，早期表現為對稱性關節腫痛，尤其是晨起關節僵硬，洗臉、刷牙、穿衣活動不利，反復發作。逐漸發展到全身大小活動關節，如顳頜、肩、肘、膝等關節，并出現關節畸形，如手指向尺側偏斜，呈天鵝頸樣及紐扣花樣畸形。晚期關節呈纖維性或骨性強直，生活不能自理而成殘廢。
類風濕關節炎除關節部位的炎癥病變外，還可出現發熱、疲乏無力、類風濕結節和心、肺、腎、周圍神經、血液及眼等全身多系統多臟器病變。臨床上類風濕關節炎患者可表現為不同的類型。
為什么類風濕因子高卻不一定患病？
該指標陽性也可見于其他疾病
多數類風濕活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血和血小板增多，白細胞數大多正常，血沉（ESR）和C反應蛋白（CRP）增高。血清免疫球蛋白可升高，血清補體水平多數正常或輕度升高。60%~80%的患者有高水平類風濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結核等）、其他結締組織病和正常老年人，所以類風濕因子高不一定都是類風濕關節炎。
近些年研究發現對類風濕關節炎有較高診斷特異性的有抗角質蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環瓜氨酸多肽（CCP）等標志性的自身抗體。目前抗CCP抗體已納入2009年美國風濕病學會制定的ACR類風濕關節炎的診斷標準中。骨關節主要是雙手的X照片可檢測關節破壞程度，是臨床診斷和分期及了解病情發展不可缺少的檢查。對于某些起病初期、發病時間小于3個月、血液和血清學檢測正常的患者，需進行關節核磁共振掃描和超聲多普勒檢查，以早期發現滑膜炎、滑膜增生和血管翳等早期病變。這些早期病變是診斷類風濕關節炎的重要依據。
為什么以內科治療為主？
外科手術不能根治
目前，類風濕關節炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復治療等。
常用的藥物有非甾體消炎止痛藥（NSAIDs），如塞來昔布、美諾昔康、洛索洛芬、布洛芬等；改善病情藥（DMARDs），如甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶等；生物制劑和糖皮質激素。由于非甾體消炎止痛藥有不同程度的胃腸道、心臟和腎臟副作用，所以，不能同時服用兩種非甾體消炎止痛藥，以免加重副作用。有胃炎、胃潰瘍和心腎疾病的患者應在醫師指導下選用藥物并加用相應的預防副作用藥物。甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶等改善病情藥，通過抑制機體異常的免疫而起到緩解病情的作用，是需要長期服用的主要藥物。但該類藥物可影響血細胞的生成和肝腎功能，患者用藥期間必須遵照醫囑，每1~2個月檢測一次血常規和肝腎功能，及時調整藥物劑量或種類。糖皮質激素雖有較強的消炎止痛作用，但由于其有較多的副作用而不作為首選，僅小劑量用于嚴重的急性炎癥期，并且不必長期使用。隨著生物科技的發展，抗腫瘤壞死因子拮抗劑，如依那西普、英夫利昔、阿達木單抗，抗CD20抗體等生物制劑已應用于臨床。生物制劑以其靶向作用強、能控制骨質進行性破壞的優點，成為目前治療類風濕關節炎的理想藥物。但由于價格較貴而限制了它的廣泛應用。
類風濕關節炎患者經過內科積極正規的治療，病情仍不能控制，出現關節畸形，影響生活質量時可考慮手術治療。常用的手術主要有滑膜切除術、關節置換術、關節融合術、軟組織松解或修復手術。但手術并不能根治類風濕關節炎，術后仍需內科藥物治療。
急性期關節劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應臥床休息，注意體位，避免關節受壓。為保持關節功能位，必要時行短期夾板固定（2~3周），以防畸形。在病情允許的情況下，進行被動和主動的關節活動度訓練，防止肌萎縮。處于緩解期時，在不使患者感到疲勞的前提下，多進行運動鍛煉，恢復體力，并在康復科醫師指導下進行治療。
專家提示：
類風濕關節炎患者別吃辣
目前民間忌口有兩種誤區：一種認為類風濕性關節炎患者忌口非常重要，如果吃了某些發物，病情會加重。這樣會使病人不能吃的食物過多，影響營養的吸取。但另一種卻認為，忌口無科學根據，不相信，也不注意。其實這兩種說法都不全面。類風濕性關節炎是一種慢性消耗性疾病，再加上某些抗風濕藥對消化道的不良刺激，可引起食欲不振，導致人體所需的營養素及蛋白質吸收不足，出現營養不良。飲食上一般應進食高蛋白、高熱量、易消化的食物，少吃辛辣刺激性食物以及生冷、油膩食品。食物要新鮮，葷素要搭配。食量不宜過多，以適合患者口味、能消化吸收為度。此外，還應增加維生素D和鈣質。
（顏秋雨整理）
