麻黃湯這個(gè)方，很多《方劑學(xué)》，教材也好，參考書也好，都放在第一個(gè)。為什么放在第一個(gè)？有很多方劑首先要了解，學(xué)這張方的目的是什么。說它是個(gè)基礎(chǔ)方，同時(shí)，它有學(xué)習(xí)的另外一些特定意義。所以我們很多方有的要標(biāo)出來，它學(xué)習(xí)的典型性意義。它出在《傷寒論》，學(xué)習(xí)麻黃湯典型性意義有兩個(gè)：一個(gè)方面，歷來把這個(gè)方叫做“傷寒正局”。古人說它“傷寒正局”。“傷寒”是外感風(fēng)寒，提到“傷寒”是指的風(fēng)寒中間重于寒，側(cè)重于寒邪?！罢帧眱蓚€(gè)字呢，相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的典型。那就說外感風(fēng)寒最典型的，傷寒最典型的基礎(chǔ)病機(jī)，最有代表性的。古人沒有這種代表性、典型性這些名詞，它叫正局，正局就是最標(biāo)準(zhǔn)的。你知常才能達(dá)變。你掌握了最標(biāo)準(zhǔn)的，以它為參照就能學(xué)習(xí)一系列的具體的外感風(fēng)寒的治法和方劑，這是“傷寒正局”的含義。第二個(gè)，人們常把這個(gè)方當(dāng)作第一張方來學(xué)。還有一個(gè)，它在我們方劑的君、臣、佐、使基本結(jié)構(gòu)體現(xiàn)上最標(biāo)準(zhǔn)。四個(gè)藥，非常標(biāo)準(zhǔn)，是基礎(chǔ)方劑的一種典型結(jié)構(gòu)。你前面總論剛學(xué)了君、臣、佐、使這些，到這要看看一個(gè)最標(biāo)準(zhǔn)的基本結(jié)構(gòu)。所以學(xué)習(xí)一個(gè)方，學(xué)生要知道這個(gè)方學(xué)習(xí)一些典型性意義在哪里。這是一開始對(duì)麻黃湯了解這個(gè)情況。
那每個(gè)方學(xué)習(xí)，我們不是按照組成、功效、主治這樣下來的。往往先討論病機(jī)分析，因?yàn)楦厦鎸W(xué)習(xí)的《中基》、《中診》里邊的這個(gè)，《中醫(yī)診斷學(xué)》，診是診，斷是辨證，根據(jù)辨證捕捉病機(jī)這個(gè)知識(shí)，利用這個(gè)原有一些知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)推理這樣下來。所以學(xué)習(xí)《方劑》當(dāng)然也不是一種模型，有幾種模型。那我們后面講到具體方，有的先從藥開始，有的先從病機(jī)分析開始，最典型可以從病機(jī)分析開始。外感風(fēng)寒表實(shí)證，張仲景稱之為太陽(yáng)傷寒。太陽(yáng)是表，傷寒以寒為主，那就看這個(gè)病機(jī)分析圍繞著病機(jī)這種推理過程，寒邪作用體表以后，會(huì)發(fā)生哪一些情況。拿體表來講，人體還得有正氣，正氣是以營(yíng)衛(wèi)作為代表的。整個(gè)人體，說它為氣血而已，為陰陽(yáng)而已，概括性講正氣的話。體表的氣血，稱之為營(yíng)衛(wèi)。所以提到營(yíng)衛(wèi)，實(shí)際上是涉及體表的。還沒有涉及整體氣血的變化。營(yíng)衛(wèi)是氣血的淺層?！靶l(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”嘛。那你看衛(wèi)陽(yáng)，在寒邪作用下，寒性收引凝滯，使得衛(wèi)陽(yáng)被遏、被郁遏。那就是衛(wèi)氣溫煦體表能力減弱了，就會(huì)惡寒。由于是寒邪，傷及陽(yáng)氣的程度重，所以惡寒重。外來風(fēng)寒，體表正氣相爭(zhēng)、邪正相爭(zhēng)會(huì)有發(fā)熱，發(fā)熱較輕。所以惡寒重，發(fā)熱輕，是外感風(fēng)寒基本特征。寒性收引凝滯導(dǎo)致了這個(gè)衛(wèi)陽(yáng)之氣司開合，它溫分肉，肥腠理，司開合。司開合的作用障礙了，因?yàn)楹允找郎隙婚_。不能通過它出汗來調(diào)節(jié)體溫，所以造成無汗，這個(gè)外感風(fēng)寒表實(shí)的基本特點(diǎn)。邪正斗爭(zhēng)于表，出現(xiàn)浮脈這個(gè)共性，浮脈。那這是衛(wèi)氣在受到寒邪作用下的一些表現(xiàn)，它產(chǎn)生的是主證。這里惡寒發(fā)熱無汗，主證。那營(yíng)呢？體表的營(yíng)衛(wèi)呢？營(yíng)陰在受到寒邪作用下，營(yíng)為血中之精氣，營(yíng)行脈中，寒性收引凝滯使得它運(yùn)行不暢到不通，不通則痛，造成頭身疼痛。所以風(fēng)寒寒越重，疼痛越厲害。所以《內(nèi)經(jīng)》說“寒主痛”，頭身疼痛。由于營(yíng)陰郁滯，脈倒反易緊急，所以出現(xiàn)緊脈。這樣合起來就是脈浮緊。肺氣不宣，是由于外邪束表，肺臟宣發(fā)，陽(yáng)氣、陰津輸布到體表的道路被阻礙，它由失宣導(dǎo)致失降而上逆，造成咳喘。這是這個(gè)外感風(fēng)寒表實(shí)證典型的方劑——麻黃湯它的證，麻黃湯證的具體表現(xiàn)和病機(jī)分析中間推理過程。當(dāng)然這里有時(shí)候臨床要注意了，就說特別外感風(fēng)寒類的更突出。就說肺氣上逆，往往引起胃氣上逆。我們后面講到桂枝湯證。也有肺胃不和以后，干嘔，對(duì)吧？胃氣上逆。麻黃湯證也應(yīng)該有?！秱摗氛f，“太陽(yáng)傷寒，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒”。太陽(yáng)病，這是傷寒的定義?！盎蛞寻l(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆”。嘔逆，胃氣上逆。有時(shí)候?qū)W生說為什么胃氣上逆，這是肺為主?。课负头谓?jīng)絡(luò)相連，手太陰肺經(jīng)，它出于肺。首先環(huán)循胃口下絡(luò)大腸。對(duì)嗎？肺和大腸相表里，中間有個(gè)環(huán)循胃口，而且肺氣上逆，經(jīng)常引起胃氣上逆。胃氣上逆，也可以引起肺氣上逆。這個(gè)現(xiàn)實(shí)生活中間也很好理解。你看嘔吐的病人，胃氣上逆，吐完了，不吐了，還在喘氣呢。肺氣還在上逆，肺氣上逆的病人，你看那些老年性慢性支氣管炎，咳喘很厲害，發(fā)作的時(shí)候。咳、咳、咳，連續(xù)咳，什么時(shí)候結(jié)束呢？往往以干嘔幾聲而告終。都會(huì)肺氣上逆，引起胃氣上逆。所以雖然麻黃湯證的病機(jī)里沒寫到的，桂枝湯里寫到的，但是作為太陽(yáng)傷寒，往往可以兼有胃氣不和、胃氣上逆的這一特點(diǎn)。這就是整個(gè)的風(fēng)寒表實(shí)證、麻黃湯證的一個(gè)病機(jī)分析。
那我們作為功用治法來說呢，整個(gè)這個(gè)方，發(fā)散風(fēng)寒為主，發(fā)散風(fēng)寒、宣降肺氣。這是兩大方面作用，宣肺平喘了?，F(xiàn)在講宣肺平喘。它宣降肺氣，也能平喘，也能止咳。那從藥物來說，我們說這個(gè)方方義分析，它是最典型的一種基本結(jié)構(gòu)，帶有典型性。這幾個(gè)藥的作用，我想我們這里簡(jiǎn)要地重復(fù)一下。麻黃兩個(gè)作用：發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘。這是風(fēng)寒常用的作用，麻黃來說。這個(gè)桂枝作為臣藥有兩個(gè)含義：既能解肌發(fā)表。解肌發(fā)表和開腠發(fā)表不同，我們前面講到了。開腠，強(qiáng)行打開毛孔；解肌，松動(dòng)分肉，透邪外達(dá)。它解肌和開腠協(xié)同，桂枝和麻黃相須，增強(qiáng)發(fā)汗解表力量。桂枝還能溫經(jīng)止痛。當(dāng)然作為基礎(chǔ)方，我們臨床應(yīng)用當(dāng)中，加味當(dāng)中還要考慮到配伍技巧。這是桂枝在方中兩個(gè)作用，都符合成藥的道理。杏仁在這里降肺氣為主。杏仁實(shí)際上宣力量也有，較小，歷來認(rèn)為降為主。當(dāng)然五版教材認(rèn)為它還能散風(fēng)寒，而且以散風(fēng)寒為主。那歷代醫(yī)家也有這樣討論。比如說《黃氏醫(yī)書八種》，黃宮繡他就認(rèn)為是辛溫以散，散表邪為主。但是直到現(xiàn)在臨床應(yīng)用和大多數(shù)醫(yī)家看法，那還是降利肺氣為主。這樣作為佐藥來說，你說它也能散，也能協(xié)助君臣藥的發(fā)散。它在這里作為佐助藥來說，和麻黃相配，針對(duì)次要兼證，解決次要兼證，這個(gè)藥物。因?yàn)橐恍唤?，宣降肺氣，可以起到止咳平喘作用。用甘草作為使藥，它主要調(diào)和藥性，緩和麻桂的峻烈之性，避免汗出太過。所以這個(gè)方義分析，我們前面總論舉了一些例子了，所以簡(jiǎn)要地分析一下，四個(gè)藥構(gòu)成一個(gè)發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘的一種基本方劑了。
那其中，它有一些本方注意的基本配伍組合和它們的特點(diǎn)。麻、桂相須，麻、杏的宣降，這是個(gè)主要的。因?yàn)檫@個(gè)從《中藥學(xué)》大家對(duì)這方面比較了解，就不多分析了。
比如我們這里提到的一些隨證加減。都是指的圍繞著這種病機(jī)，基本病機(jī)可能側(cè)重的方面,可能側(cè)重發(fā)展到、影響到的方面。既然是肺氣不宣，那就可能涉及到病程過去有沒有基礎(chǔ)，肺氣不宣的程度，所以喘急痰多，表證較輕，那這種情況，涉及到兩個(gè)附方：那表證較輕，不需要桂枝協(xié)助麻黃發(fā)汗，增加化痰降逆、平喘止咳這類作用就即可，所以去桂枝加蘇子、半夏，這個(gè)是好理解了。鼻塞流涕重是常見的肺氣不和，肺氣不利，鼻為肺之外竅，鼻塞流涕加蒼耳、辛荑，宣通鼻竅。宣通鼻竅是指的臨床可能在這種肺氣不宣情況下，外有風(fēng)寒引起肺氣不宣情況下，常見的出現(xiàn)的兼證。那夾濕的情況怎么辦？實(shí)際上在仲景這個(gè)時(shí)代，當(dāng)然沒有在金元時(shí)代強(qiáng)調(diào)夾濕，但仲景已經(jīng)用，像麻黃加術(shù)湯這一類，對(duì)吧？麻黃湯后面第一個(gè)附方，麻黃加術(shù)湯。那現(xiàn)在臨床用于小兒腎炎是用得很多的，考慮到夾濕。所以從夾濕方面來看，表現(xiàn)出來，那作為外感風(fēng)寒證這是主要病機(jī)，惡寒發(fā)熱主證，這個(gè)基礎(chǔ)上，肢節(jié)痠痛了，這跟疼痛描述不同，就夾濕。夾濕呢，加蒼術(shù)、苡仁這類。當(dāng)然蒼術(shù)和白術(shù)使用，麻黃加術(shù)湯，表證強(qiáng)調(diào)的不明顯，有表證，但是蒼術(shù)發(fā)散力量強(qiáng)，對(duì)解表方面來說，兼顧得更好，又可以燥濕，又可以解表。那燥濕、利濕結(jié)合，蒼術(shù)、苡仁結(jié)合，這種對(duì)于外感風(fēng)寒夾濕，在疼痛方面反應(yīng)出痠痛的，這個(gè)常用。那外寒可能入里化熱。如果有開始入里化熱的這種過程的話，反應(yīng)出來很多是心煩、口干，這個(gè)是里熱最早發(fā)生。里熱最早發(fā)生有幾種情況：一個(gè)心煩，一個(gè)口渴，一個(gè)口苦咽干，這類是經(jīng)常發(fā)生的。那這類情況，哪怕你不是屬于病態(tài)，比如夏天炎熱的時(shí)候，正常人也可能會(huì)出現(xiàn)。里熱最早出現(xiàn)，從這個(gè)方面，逐漸程度加重，整個(gè)涉及到氣分，最后到血分。所以這里反映出來的都是一種外邪可能入里化熱初期狀況，這類的加減方式。所以加減要主要強(qiáng)調(diào)這個(gè)基本證候情況下可能影響到的、最多影響到的一些方面，是這樣的意思。
以上是麻黃湯的主證分析和功效的歸納，還有方解以及這個(gè)方常用的臨床加減方法。下面在運(yùn)用當(dāng)中辨證要點(diǎn)和使用注意兩個(gè)方面。辨證要點(diǎn)，它實(shí)際上就是主證加上佐證。惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，脈浮緊，是作為外感風(fēng)寒表實(shí)證的基本證型。這個(gè)辨證要點(diǎn)，也就使用的基本依據(jù)了。在使用注意方面，作為表虛證，陰血不足，因?yàn)椤秱摗防镉懻摿撕芏?，涉及到亡血的這種體質(zhì)，它不宜用；陽(yáng)虛也不適合，因?yàn)槁楣鹣囗殻l(fā)汗力量較強(qiáng)，容易引起大汗亡陽(yáng)，這個(gè)在后面相應(yīng)的扶正解表里討論這個(gè)治法；而且用麻黃湯應(yīng)該遵照張仲景《傷寒論》的要求，密切觀察、中病即止、不可過量，這是一個(gè)用解表劑的通則了，這是對(duì)于使用注意方面和辨證要點(diǎn)方面的。
作為附方來講，我們教材上有五張附方，重點(diǎn)討論后面三張。前兩張兼濕的，因?yàn)楝F(xiàn)有《內(nèi)科》教材里應(yīng)用當(dāng)中都有這些方，這個(gè)麻黃加術(shù)湯，麻杏苡甘（湯）。結(jié)合風(fēng)寒表證密切運(yùn)用的常用方、基礎(chǔ)方，以大青龍湯、華蓋散、三拗湯，我們選擇作為附方的重點(diǎn)。因?yàn)榻窈蟮暮芏嗷A(chǔ)方，它的附方重點(diǎn)選擇一部分。像大青龍湯，在臨床上這個(gè)常用方，臨床應(yīng)用意義比較大的，它是一種寒熱俱重。它這個(gè)外感風(fēng)寒，里有郁熱。它惡寒發(fā)熱特點(diǎn)是寒熱都重，惡寒重，發(fā)熱也重。本身風(fēng)寒是惡寒重，發(fā)熱輕，由于它有內(nèi)熱，所以在表邪相爭(zhēng)所發(fā)的熱以及寒邪入里所化的熱，形成的這種狀況，造成了寒熱俱重。所以在臨床上看，這類證候、這個(gè)方的運(yùn)用，青壯年居多。而且目前看用于像大葉性肺炎早期這種，表里同病，寒熱俱重的這一類，風(fēng)寒重兼內(nèi)有郁熱這一類。這個(gè)方是作為治這一類證的一個(gè)基本方，這是常用。尤其是北方地區(qū)更多一些，因?yàn)轱L(fēng)寒入里化熱，這個(gè)是普遍存在的，過去體會(huì)不是很深，開始學(xué)的時(shí)候，過去作為一個(gè)附方，也體會(huì)不是很深。
我記得有一年，那個(gè)還比較早了，七十年代那個(gè)時(shí)候有一次到東北去，我體會(huì)很深。因?yàn)榻陙砗苌伲m然去哈爾濱、沈陽(yáng)這些機(jī)會(huì)（較多），每年都要經(jīng)常去，機(jī)會(huì)還是多，但都是坐飛機(jī)，當(dāng)年坐火車去給我印象很深。那一年過春節(jié)前夕，最后是在內(nèi)蒙通遼過的春節(jié)，但是在這春節(jié)前到齊齊哈爾，廣播里廣播零下42度，我想我過去北京那段時(shí)間呆得時(shí)間長(zhǎng)，過去出生在江蘇。一聽是零下42℃，非常害怕，下了火車，進(jìn)入候車室，那里邊熱氣騰騰的，眼睛上都蒙上一層蒸汽了，擦一擦，再一看，使我大吃一驚，候車室里賣什么東西最多啊？賣冰棍最多，而且都是插在草把子上賣的，就像北京賣冰糖葫蘆那樣賣的，不是放在箱子里邊，因?yàn)橥饷媪阆?2度，里面再熱熱不到哪去，大家穿得都很厚的，所以那種冰棍，它不會(huì)化的，它只會(huì)越來越粗，當(dāng)時(shí)我就奇怪，怎么這么冷的天都吃這個(gè)冰棍呢？在齊齊哈爾住了到第二天，自己咽干口燥，喉嚨開始痛了。外寒太甚，陽(yáng)氣不能透發(fā)，很快郁而化熱，也想吃點(diǎn)冷飲了。所以中醫(yī)很講究辨證當(dāng)中這個(gè)辯證法了，辨證論治當(dāng)中癥狀這種辯證法。所以在歷來加減方當(dāng)中，雖然是風(fēng)寒是屬于寒證，寒郁化熱這種證型以及配套的方劑是很多的。所以我們說它這種外感風(fēng)寒引起肺氣不宣的咳嗽，和這些它同樣列為一個(gè)郁而化熱，列為一個(gè)常見的一個(gè)兼證。所以這類證型多見，尤其北方，以煩躁口渴化熱，當(dāng)然有的時(shí)候他可以兼有咽干，甚至于化熱以后咽痛，口苦，可以有這個(gè)，兼有這類內(nèi)熱，早期發(fā)生的這種癥狀。所以這個(gè)方里組成的情況，麻黃湯，增加麻黃用量，就加倍了，再加石膏。同時(shí)這個(gè)方里還有姜棗。對(duì)于這個(gè)方里姜棗的理解，要結(jié)合在桂枝湯討論里去理解，它在表和營(yíng)衛(wèi)，在內(nèi)調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血。所以姜棗這種基本組合也是從仲景開始的，突出體現(xiàn)在桂枝湯里，當(dāng)然一直到后世以后逐漸像汪昂《醫(yī)方集解》把很多東西規(guī)范的同時(shí)，他有好多方里頭加姜棗，對(duì)內(nèi)調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血，對(duì)外可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，這是大青龍湯。
三拗湯是個(gè)基礎(chǔ)方。宣肺解表，用于表證較輕，風(fēng)寒輕證，而以肺氣不宣為主要表現(xiàn)的。所以它反映出是一種肺系的癥狀為主了，肺系重象。鼻塞聲重，語(yǔ)聲不出，咳嗽胸悶，這個(gè)重象。它可以有風(fēng)寒表證，惡寒，發(fā)熱，無汗，但較輕，這前面我們討論過了。因此它去掉桂枝，它沒有明顯的頭身疼痛，加上風(fēng)寒較輕，因此去掉桂枝了。
華蓋散，華蓋散是個(gè)常用方。它發(fā)散風(fēng)寒，因?yàn)槿サ艄鹬?，所以用于風(fēng)寒表寒證較輕，其中反映在肺氣不宣兼有痰氣互結(jié)。三拗湯里僅僅說到咳嗽有痰，引起一點(diǎn)胸悶，痰阻氣機(jī)。這里痰氣互結(jié)嚴(yán)重了，為什么呢？因?yàn)檫@類病人平素就是痰濕之體，平素就有痰濕，加上外寒引動(dòng)，那就痰多，外寒引動(dòng)引起肺氣不宣，那這個(gè)痰氣互結(jié)就較重了。本身有痰就會(huì)平時(shí)阻滯氣機(jī)了，所以內(nèi)外兩個(gè)因素結(jié)合，就使得它在肺氣不宣、痰氣互結(jié)上非常突出。表現(xiàn)出咳嗽上氣，上氣喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呀呷有聲，痰氣互結(jié)產(chǎn)生的，咳喘的時(shí)候產(chǎn)生一種，臨床上一些哧啦哧啦那個(gè)聲音。語(yǔ)聲不出，可以產(chǎn)生痰氣互結(jié)，聲音發(fā)生重濁，甚至于發(fā)音不利了?？人孕貝?，這個(gè)程度根據(jù)痰氣互結(jié)程度不同，可以不同。所以這個(gè)方里的特點(diǎn)，它功用里很重要的特點(diǎn)，祛痰止咳。祛痰它包括降氣，它這個(gè)宣降肺氣，這個(gè)方降氣突出。像蘇子，既能溫化，化痰，又善于降肺氣，降氣平喘；陳皮是理氣的，和茯苓相配，茯苓健脾滲濕，治療生痰之源，和陳皮結(jié)合，加上理氣化濕，這是治療素有痰濕，治本的。桑（白）皮配合蘇子，它既擅長(zhǎng)于降氣止咳，降氣，降肺氣，同時(shí)它偏涼性潤(rùn)，也可以防止溫燥藥物防止過于溫燥，它是比較潤(rùn)，有一定潤(rùn)肺作用了。所以整個(gè)這個(gè)方，是以三拗湯為基礎(chǔ)，治療感冒輕證兼痰氣互結(jié)；降氣化痰為其特點(diǎn)；所以針對(duì)痰氣互結(jié)比較重的。這在臨床上這種證是比較多的，特別是容易反復(fù)感冒的病人，在發(fā)作時(shí)候，用華蓋散來控制。一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰氣互結(jié)，這個(gè)突出的，小孩也很多，所以發(fā)作時(shí)候有時(shí)用華蓋散來治。那這類治療很重要是在平時(shí)治療，控制了以后。我們臨床觀察很多小兒，吃幾付華蓋散，效果挺好。但是氣候稍微一變化又來了，內(nèi)外相引，外邪引動(dòng)內(nèi)里的痰濕了，那關(guān)鍵在于治本。癥狀控制以后，像苓桂術(shù)甘湯，這個(gè)如果偏陽(yáng)虛這一類的基礎(chǔ)方，或者是像特別參苓白術(shù)散，兼氣虛型脾運(yùn)，脾胃氣虛型俱多，參苓白術(shù)散，長(zhǎng)期配丸藥吃時(shí)間長(zhǎng)，那才能治本。這是麻黃湯的常用的附方，所以基礎(chǔ)方都要選擇一些，作為各個(gè)方面的代表性附方。
來源：鄧中甲《方劑學(xué)講稿》
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