文獻來源：楊惠林. 骨質疏松性椎體壓縮骨折診治的熱點問題與思考 [J] . 中華創傷骨科雜志, 2023, 25(1) : 14-18. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20221215-00639.
隨著人口老齡化的進展，骨質疏松癥已經成為全社會的公共健康問題。骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）是由于骨質疏松導致椎體骨密度和骨質量下降，骨強度降低，脊柱受輕微外力即發生的骨折，是骨質疏松最常見的并發癥。OVCF患者由于疼痛、臥床導致骨量進一步丟失，有較高的概率發生骨折不愈合或脊柱再骨折。同時，椎體骨折導致了脊柱后凸畸形，進一步影響患者心肺功能和胃腸功能，嚴重影響患者的生活質量。針對這一問題，我們經過長期的基礎研究和臨床探索，逐步形成了針對OVCF診斷治療的系列規范[1]。隨著新的理念和循證醫學證據的出現，OVCF的診療方式也在不斷革新和優化。本文在醫學證據的基礎上，結合我們的臨床經驗，對OVCF微創診治中的熱點問題進行思考和探討。
一、應當更加重視骨質疏松癥的早期發現和診治
骨質疏松是OVCF的病理基礎，應當更加重視老年人群骨質疏松癥的科普宣傳、早期篩查和早期診斷與治療。根據世界衛生組織的標準，全球50歲以上人群中有6.3%的男性和21.2%的女性患有骨質疏松癥[2]。截至2021年末，我國65歲及以上人口已超過2億人，占全國人口的14.2%，已經達到聯合國的"老齡社會"標準。我國65歲以上人群中骨質疏松癥患病率為32.0%，男、女性患病率分別為10.7%、51.6%[3]。骨質疏松已經成為全球老年人群的重要健康問題。骨質疏松患者發生骨折的風險極高，約40%的女性骨質疏松患者會經歷一次脆性骨折[4]。全世界50歲以上人群中每22 s就發生1例OVCF，然而只有約1/3的椎體骨折被臨床所關注[5]。對骨質疏松性骨折的認知程度不足，診斷治療率低是一個世界性的問題。調查顯示，我國40~49歲骨質疏松患者的患病知曉率僅為0.9%，50歲以上患者的患病知曉率僅為7.0%[3]。許多患者甚至在發生骨折后仍未意識到骨質疏松問題，只有28.8%的OVCF患者在受傷1年內接受抗骨質疏松治療，約20%的女性OVCF患者會在1年內再次發生脊柱骨折[4, 6]。另外，OVCF可由輕微暴力導致，起病隱匿，有著極高的漏診率。據文獻報道，老年女性脊柱骨折漏診率高達34%[7]，使用胸部X線或CT檢查評估OVCF的漏診率高達87%[8,9]。多數老年人將輕微外傷后的腰背痛誤認為是扭傷而未予重視，甚至將脊柱后凸畸形和身高短縮誤認為是身體自然老化，直至出現持續疼痛不緩解、脊柱畸形加重后才發現自己患病，延誤了治療時機，嚴重影響生活質量，給家庭和社會帶來沉重的醫療負擔。重視骨質疏松的宣傳、篩查和診斷治療已刻不容緩！
預防OVCF和再骨折的發生需要規范、長期和個體化的抗骨質疏松治療。首先需要選擇正確的生活方式，包括戒煙限酒、高鈣低鹽飲食、適量戶外運動。對于骨質疏松高危人群應重視骨密度和骨轉換生化標志物的檢測。對于骨質疏松患者，鈣劑和維生素D是骨骼的基礎補充劑，然后根據個體情況選擇合適的抗骨質疏松藥物。對于高骨轉換型患者可以選擇雙磷酸鹽類藥物，對于絕經后骨質疏松或低骨轉換型患者可選擇甲狀旁腺素類藥物。骨折圍手術期患者一般處于骨吸收增強狀態，宜選用抗破骨類藥物如降鈣素或雙磷酸鹽類。地舒單抗是一種新型的強效的骨吸收抑制劑，可以顯著降低OVCF的發生率和椎體再骨折發生率。維生素K和中成藥可以作為抗骨質疏松治療的備選藥物。
二、OVCF選擇保守治療還是手術？
許多患者在確診OVCF后，問出的第一個問題是"能不能保守治療"。許多患者對手術有天然的畏懼心理，傾向于選擇保守治療。首先，對于少數OVCF患者，保守治療確實可行。根據OVCF診治專家共識，對于癥狀或體征較輕，沒有神經功能損傷，影像學評估為輕度椎體壓縮骨折的患者，可以選擇保守治療[1]。關于保守治療的時間尚未形成標準和共識。保守治療方法包括臥床、佩戴支具、功能鍛煉等。對于保守治療患者應定期攝片復查，如果出現椎體塌陷加重、椎體骨不連、脊柱后凸畸形或神經功能損害，應考慮手術治療。同時，保守治療長期臥床可能導致墜積性肺炎、褥瘡、失用性肌萎縮、泌尿系統感染、精神焦慮和抑郁的風險增加，嚴重降低患者的生存質量。美國Medicare數據庫的流行病學調查顯示，OVCF患者保守治療后的4年病死率高達50%[10]。此外，長期臥床會加重患者的急性骨丟失，進一步加重骨質疏松，不利于骨折愈合[11]。據估計，臥床患者每周丟失的骨量達全身骨量的0.9%，接近正常人1年的生理性骨丟失量[12]。在這種情況下，保守治療的OVCF患者即使骨折愈合，骨量也難以恢復至術前狀態，增加了其再骨折風險，甚至形成"骨折-臥床-再骨折"的惡性循環。因此，對于老年OVCF患者，選擇保守治療時需要慎之又慎。對于符合手術指征，可以耐受手術的患者，應盡早進行手術，以恢復其活動能力，有助于促進其整體健康的恢復，也正符合當下骨折加速康復的理念。
手術治療OVCF的方法包括內固定手術和椎體強化手術。由于OVCF患者的骨質量和骨密度低下，內固定術后往往發生螺釘松動、拔出，導致內固定失敗、骨折不愈合。椎體強化術包括經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty, PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty, PKP），是目前首選的OVCF微創的治療方式，其臨床療效和安全性已經得到驗證[13]。注入椎體的骨水泥可以即刻緩解疼痛，穩定骨折并防止椎體進一步塌陷。PKP在減少骨水泥滲漏率的基礎上，還能一定程度恢復椎體高度，矯正脊柱后凸畸形，已在全國廣泛開展。
三、椎體強化術治療OVCF
雖然椎體強化術治療OVCF的療效有較多臨床研究數據支持，但在其發展過程中，仍有爭議出現。其中最具代表性的是2009年發表于The New England Journal of Medicine的2項研究，它們認為PVP治療OVCF的療效與假手術相比無顯著差異[14,15]。一些學者認為這些研究的入組病例存在明顯的選擇偏倚，試驗組的骨水泥注入量較少，且假手術組將局部麻醉藥注射到椎體后方干擾了試驗結果[16]。為了減少這些干擾因素的影響，Clark等[17]在一項多中心、隨機雙盲臨床試驗中，采用了更嚴格的病例入組標準，控制了假手術組的局麻藥注射部位，且骨水泥注射量（平均每椎體7.5 mL）也遠大于Buchbinder等[15]的注射量（平均每個椎體2.8 mL）。研究結果顯示，PVP相比保守治療的止痛效果更好，縮短了住院時間，顯著減少了椎體高度丟失，具有顯著的治療優勢。另外，我國臺灣的一項基于人群的隊列研究納入了超過1萬例OVCF患者，發現非手術治療患者相比接受PVP治療患者的呼吸衰竭風險高出46%，死亡風險高出39%，這意味著對于老年OVCF患者進行PVP手術是優先選擇[18]。截至目前，針對椎體強化術治療OVCF的多項高質量Meta分析均顯示患者術后疼痛緩解明顯，中長期臨床隨訪療效顯著[19,20,21]。根據現有的研究證據，可以認為椎體強化術是治療OVCF的安全、有效的方法。
骨質疏松癥患者骨折愈合能力弱，發生椎體壓縮骨折后易出現骨折不愈合，表現為：持續數周或數月的腰背痛；MRI顯示椎體內界限清晰的液性信號區；X線、CT檢查顯示椎體裂隙征、邊緣硬化；動力位片顯示椎體假關節形成[22]。Tsujio等[23]發現13.5%的OVCF保守治療6個月后發展為椎體骨折不愈合。我們率先應用PKP治療椎體骨折不愈合并獲得良好療效[24]。骨折不愈合的椎體往往存在前壁和側壁的骨缺損，骨水泥滲漏風險較高。由于椎體裂隙周圍的骨質硬化，骨水泥與椎體往往難以形成緊密錨合，骨水泥易松動甚至移位。我們建議術前通過CT評估椎體內裂隙的空間分布特征，將工作通道準確置入到裂隙內?？梢韵韧谱⒄扯容^高的骨水泥封堵椎體周壁缺損，然后重新調制骨水泥以低粘度狀態推注，可以充分填充椎體形成緊密骨錨合，并顯著降低骨水泥滲漏率[25]。
四、選擇PKP還是PVP?
在臨床工作中，需要面對的另一個問題是優先選擇PKP還是PVP? PKP通過球囊擴張復位椎體，在矯正后凸畸形方面有良好療效。據文獻報道，PKP骨水泥滲漏率為4.8%~39.0%，PVP的骨水泥滲漏率為11%~76%，PKP在減少骨水泥滲漏方面更具優勢[26,27]。除此之外，新的研究表明PKP在降低患者死亡風險方面具有額外優勢。Edidin等[10]對比了OVCF患者接受保守治療、PKP或PVP治療后的死亡率和并發癥風險，發現PKP組的患者死亡風險比PVP組低19%，保守治療組的死亡風險比PKP組高55%，比PVP組高25%。美國Medicare數據庫納入2 077 944例OVCF患者的研究顯示，接受保守治療的患者10年內總體死亡率為85.1%，PKP和PVP均能顯著降低患者死亡風險，且PKP相比PVP的10年死亡風險更降低了13%[28]。近期，Hinde等[21]發表了一項OVCF患者接受PKP、PVP和非手術治療后的死亡率差異的薈萃分析，納入了超過2 000 000例患者，結果顯示OVCF患者在接受椎體強化術治療后，10年內死亡率比非手術治療患者降低22%，且PKP手術在降低患者死亡率方面優于PVP手術10%。綜合來看，現有的臨床證據顯示PKP治療OVCF可以獲益更多，可以作為優先選擇。
五、椎體強化術的技術熱點
（一）骨水泥注入劑量
骨水泥的灌注量是臨床醫生關注的重要問題。關于骨水泥注入劑量與臨床療效的相關性，許多研究得出的結論并不一致。有研究提出骨水泥注入劑量占椎體體積的15%~24%即可達到良好的止痛效果，即約為4~6 mL[29,30,31]。骨水泥灌注過少，其在椎體內的彌散較差，難以達到穩固椎體的目的。骨水泥灌注過量，則會增加骨水泥滲漏風險，甚至發生肺栓塞等致命并發癥。我們認為，追求特定的骨水泥注入劑量是不必要的，骨水泥灌注劑量應根據椎體大小、骨折類型和壓縮程度而定，以填充骨折空腔并彌散至周圍骨小梁為宜。有研究發現，使骨水泥廣泛地彌散在椎體內，骨水泥投影面積占椎體49%以上，可以更加有利于改善鎮痛效果和減少椎體后凸角，且不會增加骨水泥滲漏和鄰近椎體骨折風險[32]。對于單側穿刺的椎體強化術，如果能使骨水泥彌散越過椎體中線，則可以獲得與雙側穿刺相似的鎮痛效果與椎體高度恢復，且不增加骨水泥的滲漏風險[33]。因此，相對于骨水泥劑量，骨水泥在椎體內的均勻廣泛彌散對于療效的影響更加重要。
有學者認為過多的骨水泥量會導致椎體強度過度增加，增加鄰近椎體再骨折的風險[34]。然而，生物力學有限元分析顯示，椎體強化后僅導致椎間盤應力的輕微變化，同時，改善椎體后凸角可以降低鄰近椎所受應力[35]。一項對椎體再骨折的薈萃分析顯示，接受椎體強化術與保守治療患者的椎體再骨折發生率無顯著差異，骨質疏松導致的椎體強度降低才是導致再骨折的根本原因[36]?？构琴|疏松治療是防止再骨折發生的根本手段。
（二）規范PKP的手術技巧
我們在大量實踐中，逐步建立了一套規范化的PKP手術操作，以保證臨床療效和減少并發癥[37]。提高手術質量的一個重要細節是術前嚴格調整C型臂X線機投照方向，使手術椎體的終板、椎體后緣重疊為"一線影"，棘突居中，可以提高穿刺的準確度和安全性。對于T4~T8椎體，可選擇椎弓根外側途徑，經肋椎關節之間穿刺進入椎體。對于T9至L1椎體，可以根據椎弓根橫徑和內傾角度，選擇椎弓根外或經椎弓根途徑穿刺。對于L2~L5椎體，一般選擇經椎弓根途徑穿刺。在PKP術中，球囊擴張時壓緊周圍骨小梁，形成了一個相對密實的腔體，允許術者在較低壓力和較高粘度下注入骨水泥，從而降低骨水泥滲漏。椎體后壁骨折或者壓縮嚴重的骨折并非椎體強化術的絕對禁忌證。我們在臨床實踐中總結了骨水泥灌注技術的一些經驗，可以減少骨水泥滲漏風險：骨水泥應在剛好不粘橡膠手套的拉絲后期開始推注（不粘始注技術），可以保證骨水泥良好彌散性能的同時不易滲漏；當初始灌注的骨水泥到達骨折裂隙或椎體后壁時，可以暫停推注1~2 min，由于體溫高于室溫，椎體內的骨水泥可先行固化封堵骨折裂隙，然后繼續灌注骨水泥以避免滲漏（溫度梯度灌注技術）；可以先行推注少量處于團塊中晚期的骨水泥以封堵椎體裂隙，然后重新調制骨水泥，以較低粘度狀態推注，以使骨水泥與周圍骨質錨合并充盈椎體，減少骨水泥滲漏（分次灌注技術、骨錨合技術）[37]。近些年，新技術和設備的發展也不斷提高了PKP手術的安全性。SpineJack椎體撐開系統可以更精確地控制恢復椎體解剖高度。Kiva系統可以撐開椎體并引導骨水泥分布，降低手術椎體的剛度從而減少對鄰近椎體的影響。PKP聯合射頻消融術對于脊柱腫瘤的治療具有獨特的優勢。編織囊袋技術、可擴張鈦網系統等特別設計的擴張器可以在擴張椎體的同時，減少骨水泥的滲漏風險?？蓪蛐郧蚰蚁到y可經單側椎弓根穿刺進入椎體后轉向對側，從而實現椎體的雙側平衡擴張。遠程遙控注射系統可使醫師更精確地在X線監視下注射骨水泥，減少骨水泥滲漏風險和射線暴露。
六、總結
大量研究已經證實椎體強化術是治療OVCF的有效手段，然而手術成功并不意味著OVCF已經治愈。改善骨質疏松，重建骨骼健康，避免再次骨折，提高老年人群的健康狀態才是治療的最終目的。普及骨質疏松的相關防治知識，營造重視骨骼健康的社會氛圍，提升骨質疏松癥篩查覆蓋率，倡導早診早治，減少脆性骨折的發病率，應當是每一位骨科醫生不懈努力的目標。
