《金匱要略》活用“少火生氣”、“壯火食氣” 探析
羅成1 ，葉瑩 2
“少火”、“壯火” 最早出現在《素問· 陰陽應象大論》， 書中“少火”、“壯火” 分別為平和的陽氣和亢盛的陽氣之意[1] 。 后世醫家各抒己見， 如： 馬蒔認為“壯火” 是藥食氣味純陽之品，“少火” 是藥食氣味溫和之品； 張景岳則認為“少火” 為人體生理之火，“壯火” 為人體病理之火； 還有后世醫家認為凡對人體有益之火則為“少火”， 反之則為“壯火”[2-3] 。 現代醫家亦廣泛地運用“少火”、“壯火” 的思想， 如國醫大師鄧鐵濤運用補氣溫陽類藥物、采用同類不同性藥物、調節藥物劑量、配伍解毒藥等方式巧妙合理地選用藥物而達到“少火生氣”， 避免“壯火食氣”[4-5] 。
“醫圣” 仲景在《金匱要略》 中活用“少火生氣” 和預防“壯火食氣” 的諸多細節值得品讀與討論。
1 “少火” 和“壯火” 的理論內涵
1 .1 《黃帝內經》首先提出“少火” 與“壯火”
《黃帝內經· 素問· 陰陽應象大論篇第五》 曰：“味厚者為陰， 薄為陰之陽； 氣厚者為陽， 薄為陽之陰。 味厚則泄， 薄則通；氣薄則發泄， 厚則發熱。 壯火之氣衰， 少火之氣壯； 壯火食氣， 氣食少火； 壯火散氣， 少火生氣[6] 。”文中首先提出“少火”、“壯火”，并指出亢奮的陽氣為“壯火”， 平和的陽氣為“少火”。
1 .2 《黃帝內經· 素問· 注證發微》指出“少火”、“壯火” 與藥食氣味之厚薄的關系
馬蒔在《黃帝內經· 素問· 注證發微》 曰：“氣味太厚者， 火之壯也。 用壯火之品， 則吾之氣不能當之而反衰矣， 如烏、附之類， 而吾之氣不能勝之， 故發熱。 氣味之溫者， 火之少也。 用少火之品， 則吾人之氣漸爾生旺， 血亦壯矣如參、歸之類， 而氣血漸旺者是也[7] 。” 馬蒔根據其藥食氣味之厚薄而區分“少火” 與“壯火”， 認為藥食氣味純陽的為“壯火” 之品， 久服或多服則耗氣；藥食氣味溫和的為“少火” 之品， 食之則“生氣”。
1 .3 《類經》指出“少火”、“壯火” 與生理之火和病理之火的關系
張景岳在《類經》 曰：“火， 天地之陽氣也。 天非此火， 不能生物， 人非此火， 不能有生。 故萬物之生皆由陽氣， 但陽和之火則生物， 亢烈之火反害物。 故火太過， 氣反衰， 火和平則氣乃壯，壯火散氣， 故云食氣， 猶言火食此氣也； 此雖承氣味而言， 然造化之道， 少則壯， 壯則衰， 自 是如此， 不特專言氣味者[8] 。” 張景岳則把“少火” 與“壯火” 闡述得更為明確， 認為“少火” 為人體生理之火，“壯火” 為人體病理之火。
綜上， 對《黃帝內經》 中“壯火” 與“少火” 這一含義后世醫家有所發揮， 但總言之， 凡對人體有益之火則為“少火”， 反之則為“壯火”。 但對于“壯火食氣”、“少火生氣” 的具體運用的研究尚缺乏整理和討論。
2 《金匱要略》對“少火生氣” 的活用
2.1 桂枝附子湯和白術附子湯
“傷寒八九日 ， 風濕相搏， 身體疼煩， 不能自轉側， 不嘔不渴，脈浮虛而澀者， 桂枝附子湯主之； 若大便堅， 小便自利者， 去桂加白術湯主之[9] 。”
桂枝附子湯方中的脈象為“浮虛而澀濇”， 指出本證為風濕兼表陽虛。 而白術附子湯方中， 章楠在《醫門棒喝二集》 中注解白術附子湯方曰：“然小便利， 大便硬……肌肉屬脾， 由脾陽不能溫肌肉而輸津液， 寒濕得以留之， 良以脾主為胃行其津液者也，津液不輸， 則腸胃枯燥而大便硬， 是陽虛而氣不化液[10] 。” 指出白術附子湯證為脾陽不足， 寒濕停于肌肉。 白術附子湯比桂枝附子湯陽虛更甚、癥狀更重， 而附子、生姜、大棗、甘草用量減半為何？ 說明本方不在補陽， 而在微微恢復人體的陽氣從而輸布津液以祛濕， 有“少火生氣” 之意。
2.2 桂枝附子湯和甘草附子湯
“風濕相搏， 骨節疼煩， 掣痛不得屈伸， 近之則痛劇， 汗出短氣， 小便不利， 惡風， 不欲去衣， 或身微腫者， 甘草附子湯主之[9] 。”
前面指出桂枝附子湯主治風濕兼表陽虛。 而甘草附子湯方主治風濕表里陽氣俱虛， 趙以德在《金匱玉函經二注》 中注解甘草附子湯方曰：“……然此證較前條更重， 且里已受傷， 曷為反減去附子耶？ ……此仲景所以前條用附子三枚者分三服； 此條止二枚者， 初服五合， 恐一升為多， 宜六七合， 全是不欲盡劑之意[11] 。” 本方較前方不僅減少附子之用量， 還在服用量上也減， 為何？ 其意亦在緩緩恢復人體陽氣， 若服用過多會導致藥力過猛而“壯火食氣”， 則會傷害人體正氣達不到“少火生氣”之意。 仲景以“甘草附子湯” 命名其意大約亦在強調甘緩、微汗， 以免傷陽氣。
2.3 桂枝芍藥知母湯
“諸肢節疼痛， 身體魁羸， 腳重如脫， 頭眩短氣， 溫溫欲吐， 桂枝芍藥知母湯主之[9] 。”
本方主治風濕痹阻日 久化熱傷陰之證， 既然已經化熱傷陰，為何還用大辛大熱之附子？ 為何表有風寒濕用附子而不用烏頭？ 由于風寒濕日 久傷及里陽， 本方中有麻、桂、姜、防風解表足以。 所以少量附子溫其里陽， 但本證熱不解， 加附子又恐助熱勢， 故佐知母、芍藥、甘草以減其燥。
2.4 八味腎氣丸
“虛勞腰痛， 少腹拘急， 小便不利者， 八味腎氣丸主之[9] 。”
腎氣丸在《金匱要略》 出現五處之多，“異病同治”， 雖疾病、癥狀各異， 然病機皆為“腎氣不足”。 該方是“少火生氣” 的典型。 正如《醫宗金鑒》 所曰：“此腎氣丸納桂附于滋潤中十倍之一， 意不在補火， 而在生微火， 即生腎氣也。 故不曰溫腎， 而名腎氣[12] 。”
2.5 甘草干姜湯
“肺痿吐涎沫而不咳者， 其人不咳， 必遺尿， 小便數， 所以然者， 以上虛不能制下故也， 此為肺中冷， 必眩， 多涎唾， 甘草干姜湯以溫之。 若服湯已渴者， 屬消渴[9] 。”
尤怡在《金匱要略心典》 中注解甘草干姜湯方曰：“此舉肺廢之屬虛冷者……冷則氣沮， 故亦不用而廢也[13] 。” 本證為上焦陽虛， 肺中虛冷之證， 方中炙甘草量卻為炮姜的二倍， 炙甘草甘溫補中， 培土生金， 配合少量炮姜， 炮姜于附子相比， 炮姜守而不走， 溫肺復氣， 意在微微恢復肺中陽氣， 試想當前虛寒肺痿， 肺中陽氣虛衰嚴重之狀態， 若施以附子等大辛大熱之品， 則肺中少許之陽氣可能立刻被“食”。
2.6 附子粳米湯
“腹中寒氣， 雷鳴切痛， 胸脅逆滿， 嘔吐， 附子粳米湯主之[9] 。”
尤怡在《金匱要略心典》 中注解附子粳米湯方曰：“下焦濁陰之氣， 不特肆于陰部， 而且逆于陽位， 中土虛而堤防撤矣。 故以附子輔陽驅陰， 半夏降逆止嘔， 而尤賴粳米、甘、棗， 培令土厚，而使斂陰氣也。” 本方主治脾胃虛寒， 寒飲上逆之證。 本方癥重而附子只用一枚， 不足以輔陽驅陰， 但佐半夏相反相成切中病機增強療效， 佐粳米、甘草、大棗培土中陽氣， 以驅陰下行， 共奏“少火生氣” 之意。
2.7 栝蔞瞿麥丸
“小便不利者， 有水氣， 其人若渴， 栝樓瞿麥丸主之[9] 。”
本方主治腎陽不足， 水氣內停， 下寒上燥之小便不利。 陳念祖在《金匱要略淺注》 中：“此言小便不利， 求之膀胱。 然膀胱之所以能出者， 氣化也； 氣之所以化者， 不在膀胱而在腎……各藥中加附子一味， 振作腎氣， 以為諸藥之先鋒……即腎氣丸之變方也[14] 。” 附子一枚為栝樓瞿麥丸之主藥， 以溫腎化氣， 溫腎小便自利則下寒自除， 化氣津液輸布正常則上燥自解， 被稱為腎氣丸之變方也。
3 《金匱要略》對“壯火食氣” 的預防
3.1 烏頭湯
“病歷節不可屈伸， 疼痛， 烏頭湯主之[9] 。”
本方主治寒濕痹阻關節。 尤怡在《金匱要略心典》 中注解烏頭湯方曰：“寒濕之邪， 非麻黃、烏頭不能去， 而病在筋節， 又非如皮毛之邪， 可一汗而散者， 故以黃芪之補， 白芍之收， 甘草之緩， 牽制二物[8] 。” 微汗法祛邪不傷正， 是仲景防止“壯火食氣”的代表法， 為預防烏頭、麻黃溫燥過汗而傷陰， 用芪、芍、草、蜜牽制二物的燥烈之性， 使邪氣微汗而解。
3.2 烏頭赤石脂丸
“心痛徹背， 背痛徹心， 烏頭赤石脂丸主之[9] 。”
本方主治陰寒痼結心痛。 喻昌在《醫門法律》 中注解烏頭赤石脂丸方曰：“仲景用蜀椒、烏頭一派辛辣以溫散其陰邪。 然恐胸背既亂之氣難安， 而即于溫藥隊中取用干姜之守， 赤石脂之澀， 以填塞厥氣所橫沖之新隧， 俾胸之氣， 自行于胸， 背之氣自行于背， 各不相犯[15] ……” 方中伍一味赤石脂， 一則固澀心陽、收斂陽氣； 二則填塞胃腸， 鎮納中氣。 再加上以蜜為丸可減緩藥力。 使烏、附、椒、姜之大辛大熱之性被制約， 防其耗散太過“壯火食氣”。
3.3 大黃附子湯
“脅下偏痛， 發熱， 其脈緊弦， 此寒也， 以溫藥下之， 宜大黃附子湯[9] 。”
本方主治寒實內結之腹痛。《古方作法舉偶》 中注解大黃附子湯方曰：“此方大黃苦寒且系三兩， 若只用附子一枚， 豈不為大黃牽制， 阻礙其已寒興陽之功[16] 。” 無論大黃量多， 還是附子量多， 都會傷害人體正氣， 但方中大黃三兩， 附子三枚， 使本方寒涼之性減而走泄通下之性存。
3.4 大烏頭煎
“腹痛， 脈弦而緊， 弦則衛氣不行， 即惡寒， 緊則不欲食， 邪正相搏， 即為寒疝。 寒疝繞臍痛， 若發則白汗出， 手足厥冷， 其脈沉弦者， 大烏頭煎主之[9] 。”
本方主治陰寒痼結引 起的寒疝腹痛。 魏荔彤在《金匱要略方論本義》 中注解大烏頭煎方曰：“平素陽虛陰盛， 積寒在里，以召外寒， 夾雜于表里而為患者也……烏頭辛熱， 逐寒邪， 開陰閉……惟恐燥烈傷陰， 故于服法， 又分強弱人， 并申一日 不可再服之也[17] 。” 本方不僅在服法和體質上強調預防“壯火食氣”， 更內蜜二升煎， 以制烏頭大辛大熱之毒性。
3.5 烏頭桂枝湯
“寒疝腹中痛， 逆冷， 手足不仁， 若身疼痛， 灸刺諸藥不能治，抵擋烏頭桂枝湯主之[9] 。”
本方主治陽虛寒盛， 內外俱寒引起的寒疝腹痛。 丹波元簡在《輯義》 中注解烏頭桂枝湯方曰：“按烏頭煎證， 寒氣專于里，此條證， 表里俱寒壅， 是所以有須于桂枝[18] 。” 本方煎法上烏頭與二升蜜同煎， 煎減半， 且用量從小到大， 少量遞增， 恐其服用后耗傷正氣而致“壯火食氣”。
4 小結
《內經》 ：“陽氣者， 若天與日 ， 失其所， 則折壽而不彰， 故天運當以日 光明[6] 。” 人體的陽氣好比天空中的太陽， 若人體陽氣功能失常， 則壽命會漸漸地消失。 仲景熟讀《內經》， 深知陽氣對人體的重要性。 明代周之干《慎齋遺書》 稱仲景“有扶陽之義[19] ”，《經籍篡詁》 中：“扶者， 護也、助也、治也 [20] ”， 有保護、幫助、調理之義， 所以扶陽氣包括保護陽氣、資助陽氣、調理陽氣等多方面， 而不是一味的溫補陽氣。 對“少火食氣” 和“壯火食氣”的活用充分展示了仲景扶陽氣的思想， 而仲景主要運用選藥、配伍、用法用量等方法來實現。
4.1 “辨證” 選擇益氣溫陽的藥物
烏頭、附子都是辛甘大熱之品， 時珍曰： 按王氏《究原方》 云：附子性重滯， 溫脾逐寒。 川烏頭性輕疏， 溫脾去風。 若是寒疾即用附子； 風疾即用川烏頭[21] 。 仲景則根據“辨證” 不同而選擇不同。 為扶人體臟腑陽氣， 仲景善選附子、干姜， 而驅經絡中風寒濕之邪， 仲景善選烏頭。 若伴有氣虛之證， 可加入適量黃芪、人參之品， 如烏頭湯中烏芪配伍。
4.2 重視配伍，達到“少火生氣” 和避免“壯火食氣”
在“少火生氣” 的運用上， 仲景最常用補益脾土之藥與附子、干姜配伍， 如附子粳米湯中的粳米、甘草、大棗不僅可以制約附子大毒之性， 還可以助附子扶陽之能， 而甘草干姜湯中炮姜和甘草合用， 不僅可以培土生金， 還能守而不走， 溫復肺陽氣。 仲景還擅長桂附、參附同用， 如腎氣丸是典型的“少火生氣” 代表方， 方中桂附補腎助陽， 鼓舞腎氣。
而在預防“壯火食氣” 上 ， 仲景善用烏頭與蜜配伍， 如烏頭湯、大烏頭煎等， 烏頭峻猛有毒， 配伍蜂蜜， 不僅可以防其溫燥傷陰， 還可減緩其毒性。 仲景善用去性存用之法， 用寒涼之品來制約大辛大熱之烏附。 如大黃附子湯， 方中大黃與附子同用， 使大黃的寒涼之性去而瀉下之性存。 仲景善微汗法， 如烏頭湯中的烏麻佐芪芍和桂枝芍藥甘草湯中的麻桂佐芍藥等， 使微微似欲汗出即可。
4.3 用法用量
仲景經常通過減少服用量來達到“少火生氣” 之意， 如桂枝附子湯和白術附子湯， 白術附子湯證較桂枝附子湯證陽虛更甚、癥狀更重， 但白術附子湯中附子、生姜、大棗、甘草的用量較桂枝附子湯減半。
而在預防“壯火食氣” 上， 根據體質弱人強人等不同， 服用量也有所不同， 如大烏頭煎， 方后注中明確提出“強人服七合”、“弱人服五合” 等句子。
通過以上討論《金匱要略》 中仲景對“少火生氣”、“壯火食氣” 的具體運用， 可見仲景對顧護陽氣、 扶助陽氣的重視。 在選藥、配伍、用法、用量等方面達到“少火生氣” 和預防“壯火食氣”， 為后輩開辟一條先河， 值得后輩反復學習、細致體會。
