膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不同于開放手術(shù)，多數(shù)操作均在鏡下進行，所以準(zhǔn)確建立膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通道對于手術(shù)的順利進行非常重要。在建立手術(shù)通道之前，應(yīng)熟悉膝關(guān)節(jié)解剖體表標(biāo)志。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)體表標(biāo)志主要有髕骨、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙和股骨髁。
膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路
根據(jù)手術(shù)需求，膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)如圖所示。其中膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路，在膝關(guān)節(jié)間隙的上緣，髕腱旁15mm即內(nèi)外側(cè)膝眼凹陷處，一側(cè)作為關(guān)節(jié)鏡入口，另一側(cè)作為器械入口，進行關(guān)節(jié)內(nèi)探查和手術(shù)操作，必要可附加髕腱正中入路（髕腱正中髕骨下極向下10mm）。
1.前外側(cè)入路
前外側(cè)入路是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最基本的手術(shù)通道，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)建立的第1個通道通常由前外側(cè)通道開始。
具體方法：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，觸及髕骨下極，順其向下確認(rèn)髕韌帶外側(cè)緣，同時確認(rèn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙。在關(guān)節(jié)外側(cè)間隙近端約1cm，對齊髕骨外側(cè)緣的位置（即髕韌帶外緣），此處按壓時可以感覺阻力較小，習(xí)慣上稱之為“軟點”。在此處使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髕韌帶朝向股骨髁間窩方向做一戳口，切開關(guān)節(jié)囊。此時應(yīng)該注意避免刀片戳入太深而傷及外側(cè)半月板前角或髁間窩內(nèi)的韌帶組織，也可使用小直血管鉗輔助戳開關(guān)節(jié)囊并擴大內(nèi)口以方便關(guān)節(jié)鏡鞘管引入。關(guān)節(jié)囊切開后，使用鈍頭的鞘管內(nèi)芯（trochar）連同鞘管插入到髁間窩，然后輕柔伸直膝關(guān)節(jié)，改變trochar的方向使之滑過股骨滑車進入到髕上囊。撤出trochar，置入30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水。
前外側(cè)通道涉及局部解剖結(jié)構(gòu)比較簡單，由淺至深依次是皮膚、皮下組織、深筋膜、髕下脂肪墊外側(cè)部分和關(guān)節(jié)滑膜層。通道周圍沒有重要的血管、神經(jīng)、肌腱等結(jié)構(gòu)，通道朝向股骨髁間窩方向，內(nèi)口位于外側(cè)半月板前角上方。器械插入角度或位置錯誤可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨或半月板前角損傷。
一般在建立前內(nèi)側(cè)通道之前，可以先做膝關(guān)節(jié)腔的初步探查。探查順序一般為：髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝。探查內(nèi)容包括關(guān)節(jié)滑膜形態(tài)、有無屈伸過程中與股骨前髁嵌頓的異常滑膜皺襞、髕股關(guān)節(jié)軟骨情況等，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體常見于髕上囊和內(nèi)外側(cè)溝。探查結(jié)束后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，使鏡頭滑過內(nèi)側(cè)髁表面進入內(nèi)側(cè)間室前側(cè)。
2.前內(nèi)側(cè)入路
膝關(guān)節(jié)屈曲90°狀態(tài)下，鏡頭進入內(nèi)側(cè)間室前方間隙后，即可在鏡下創(chuàng)建前內(nèi)側(cè)通道，具體方法：旋轉(zhuǎn)鏡頭使視野朝向前側(cè)，可以觀察到內(nèi)側(cè)半月板前角的邊緣和前側(cè)關(guān)節(jié)囊，按壓內(nèi)側(cè)“軟點”（內(nèi)側(cè)軟點的確定方法與外側(cè)類似），在鏡下觀察以評估前內(nèi)側(cè)通道皮膚入點，這時使用腰穿針頭有助于準(zhǔn)確建立前內(nèi)側(cè)通道。使用一注射器針頭向髁間窩方向刺入關(guān)節(jié)腔，鏡下調(diào)整針頭在關(guān)節(jié)囊上的出針點，使之位于內(nèi)側(cè)半月板前角邊緣近端約0.5cm。腰穿針方向盡可能平行于脛骨平臺，與建立外側(cè)通道略有區(qū)別的是，前內(nèi)側(cè)通道可距離髕韌帶內(nèi)側(cè)緣1~1.5cm處建立，過于靠近髕韌帶邊緣的前內(nèi)側(cè)通道對ACL解剖位重建不利。腰穿針定位滿意后拔除，沿相同入點和方向使用11#尖刀片橫向皮膚戳口進入關(guān)節(jié)囊，鏡下監(jiān)視刀片在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的入點和深度，以避免半月板、關(guān)節(jié)軟骨或韌帶結(jié)構(gòu)副損傷。
前內(nèi)側(cè)通道由淺入深的解剖學(xué)層次與前外側(cè)通道一致，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用針頭定位，在準(zhǔn)確建立前內(nèi)側(cè)通道的同時，可以有效避免組織結(jié)構(gòu)副損傷。前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)通道建立之后，可以先用刨刀清理妨礙術(shù)野的滑膜組織，然后進行膝關(guān)節(jié)腔的進一步探查，探查順序為內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室。探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室時，將膝關(guān)節(jié)置于10°~30°的屈曲位并施加外翻外力，同時保持脛骨輕度外旋位有利于探查順利進行。從前內(nèi)側(cè)通道置入探鉤，由后到前探查內(nèi)側(cè)半月板，注意探查半月板的下表面和各個部分的張力是否正常。內(nèi)側(cè)半月板探查結(jié)束后探查內(nèi)側(cè)股骨髁和脛骨平臺內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)軟骨，在鏡下做膝關(guān)節(jié)全范圍屈伸以探查股骨髁。內(nèi)側(cè)室探查結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)屈曲90°將鏡頭退回到髁間窩。髁間窩探查內(nèi)容包括髁間窩的寬度、深度和邊緣，ACL、PCL的形態(tài)和張力。可以參照探鉤前端的寬度評價髁間窩的形態(tài)，過窄的髁間窩可能對交叉韌帶造成卡壓。合并骨關(guān)節(jié)炎的患者，增生的骨贅會明顯改變髁間窩的寬度。髁間窩探查結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)“4”字體位并施加內(nèi)翻外力使外側(cè)間室張開，鏡頭進入外側(cè)間室進行探查。與探查內(nèi)側(cè)間室類似使用探鉤進行外側(cè)間室的探查，主要探查結(jié)構(gòu)包括外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、腘肌腱裂孔和腘肌腱。一般情況下外側(cè)間室較內(nèi)側(cè)間室松弛，所以外側(cè)間室結(jié)構(gòu)較容易探查，前外側(cè)入路置入30°關(guān)節(jié)鏡觀察外側(cè)半月板前角尤其是其下表面存在困難，這時可以將關(guān)節(jié)鏡從前內(nèi)側(cè)通道置入來觀察外側(cè)半月板前角。
3.后內(nèi)側(cè)入路
雖然前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)通道可以探查大部分關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，但是如果需要完整地探查后關(guān)節(jié)囊、摘除后關(guān)節(jié)囊游離體以及進行PCL重建等操作時，經(jīng)常需要建立后關(guān)節(jié)囊的工作通道。
一般先建立后內(nèi)側(cè)通道，具體方法如下：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，關(guān)節(jié)鏡從前內(nèi)側(cè)通道置入監(jiān)視髁間窩，從前外側(cè)通道置入1枚交換棒，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將交換棒經(jīng)由PCL和內(nèi)側(cè)股骨髁之間插入后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，該過程一般有明顯的滑入落空感，然后用關(guān)節(jié)鏡替換交換棒就使鏡頭進入后內(nèi)側(cè)間隙。將鏡頭旋轉(zhuǎn)對準(zhǔn)內(nèi)后側(cè)股骨髁可觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角的邊緣、股骨后髁關(guān)節(jié)面以及后關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉手術(shù)室照明燈可在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)皮膚表面觀察到透光現(xiàn)象，體表觸壓后內(nèi)側(cè)通道的入針點（一般在股骨后髁后方和關(guān)節(jié)線近端各0.5~1cm處），鏡下觀察關(guān)節(jié)囊的突起，確定合適的關(guān)節(jié)囊內(nèi)入口位置，與建立前外側(cè)通道類似使用腰穿針輔助定位，然后在皮膚戳口，使用直鉗或trochar在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性插入關(guān)節(jié)囊，建立后內(nèi)側(cè)通道。
后內(nèi)側(cè)通道周圍局部解剖相對復(fù)雜：按照前述的定位方法，膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，大隱靜脈和隱神經(jīng)在其前側(cè)2~3cm處；“鵝足”腱性部分在其遠(yuǎn)端，通道穿破部分縫匠肌肌腱，在股薄肌肌腱上方0.5~1cm處；在進入關(guān)節(jié)囊時，膝上內(nèi)側(cè)動靜脈在其前側(cè)約1cm處。皮膚戳口后，使用直鉗鈍性略作剝離并進入關(guān)節(jié)囊可以最大限度地避免上述結(jié)構(gòu)的副損傷。
將關(guān)節(jié)鏡由后內(nèi)側(cè)通道置入，從前外側(cè)通道置入探鉤，穿過PCL和內(nèi)側(cè)股骨髁之間的間隙進入后側(cè)關(guān)節(jié)囊，在此探鉤的幫助下，可以更加全面地探查后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的各個結(jié)構(gòu)。在PCL重建手術(shù)中，由于多次用到此通道，可以經(jīng)此通道旋入工作套管；另外，為了更便捷地進行關(guān)節(jié)囊后方的操作，可以在其近端2~3cm處再使用相同的方法創(chuàng)建一附加的后內(nèi)側(cè)通道，也叫后內(nèi)側(cè)高位通道，由于重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)均在其前方或后方，內(nèi)側(cè)高位通道不會增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。在手術(shù)中，一般經(jīng)由高位通道置入關(guān)節(jié)鏡，而常規(guī)后內(nèi)側(cè)通道可以進行器械操作。
4.后外側(cè)入路
建立后外側(cè)通道的方法與后內(nèi)側(cè)相似，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，前外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視髁間窩，前內(nèi)側(cè)通道置入交換棒經(jīng)由ACL和股骨外側(cè)髁之間的間隙進入到后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。由于ACL和外側(cè)髁的間隙較松弛，所以相對容易進入后外側(cè)間隙。關(guān)節(jié)鏡替換交換棒進入后外側(cè)間隙后，將股骨外側(cè)后髁作為體表標(biāo)志，與建立內(nèi)后側(cè)通道方法類似，觸壓后外側(cè)通道的皮膚入點，同樣應(yīng)用腰穿針定位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下鈍性建立后外側(cè)通道。
膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，可以使腓總神經(jīng)和股二頭肌腱遠(yuǎn)離通道的位置。由于腓總神經(jīng)位于股二頭肌腱深層偏下方，所以在股二頭肌腱上方進入可以避免傷及腓總神經(jīng)。
5.中央入路
在髕韌帶中線、髕骨下極1cm處做小切口，屈膝90°，將套筒穿刺錐向股骨髁切跡方向刺入，將膝關(guān)節(jié)伸直，套筒沿髕骨下方插入髕上囊。也可經(jīng)髁間入路，觀察膝后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙。如經(jīng)中央入路或前內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)旋脛骨由后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁之間進入后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙。也可經(jīng)中央入路或前外側(cè)入路，由前交叉韌帶與股骨外髁之間的間隙進入后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。先用30°關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)套筒通過交叉韌帶與髁間進入后關(guān)節(jié)囊，然后用70°關(guān)節(jié)鏡觀察后關(guān)節(jié)腔室更方便。
6.髕上入路
經(jīng)此入路關(guān)節(jié)鏡置于髕股關(guān)節(jié)之間，可較好地觀察髕骨關(guān)節(jié)面、股骨滑車及在不同屈膝角度髕股關(guān)節(jié)的對合情況，也可經(jīng)內(nèi)側(cè)髕上入路行滑膜切除或作為出水通道。
7.髕骨旁入路
在髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)做小切口，將套筒針向前內(nèi)或前外側(cè)方向穿刺。屈膝20°～30°，沿髕骨邊緣下行即可達(dá)到膝前關(guān)節(jié)囊。用30°關(guān)節(jié)鏡進行觀察，內(nèi)側(cè)入路可看到外側(cè)半月板的前角。此入路可觀察髕前脂肪墊及內(nèi)、外側(cè)半月板前角。
