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全文共分為三個部分。第一部分闡述了以全球衛生正義為原則的理論基礎；第二部分探討了什么樣的全球衛生系統有助于我們實現目標；第三部分及結論則強調需要在全球衛生正義主張和共同的道德目標之間達成共識，建立一套連貫有力的共享制度，以此來重構全球衛生制度。

全球衛生正義和倫理學提出了一些具有挑戰性的問題：全球衛生不平等和外部是否以及為什么在道德上令人擔憂？減少全球衛生不平等和外部因素的努力是否合理，如果合理，為什么？是否存在全球衛生正義的義務，如果有，是什么，其范圍是什么？國家對其公民的健康是否有特殊義務？如果有，一般義務與這些特殊義務之間如何權衡？

以上問題促使我們需要一個分析性的工作框架，以解決當前和未來的全球衛生不平等、外部性因素和跨國界問題。在這種研究背景下，被稱為地方全球主義（Provincial Globalism）的全球衛生正義理論為我們提供了一種模式。

第一，地方全球主義試圖追求人類的繁榮。它是所有人因其人性而共同擁有的道德核心目標，其核心是人的尊嚴。經驗證據表明，在理想或現實的情況下，全球各地的人們都會接受這些原則。因此，地方全球主義是普通性的，與此同時，它又是世界性的。因為它適用于地球上所有的人，并在國內外都能適用。不過，地方全球主義允許責任的相稱性，對此，對外國人的責任與對家人和同胞的責任不一定相同。

第二，地方全球主義認為核心健康力，即免于可避免的發病率和過早死亡，在道德層面上說是人類的顯著利益，并且是其他能力的先決條件。自然科學和社會科學的經驗證據表明，疾病會對認知、決策和身體活動能力產生影響。一些健康狀況會阻礙患者行使言論自由、政治參與、審議等權利，使其難以形成善的觀念。

第三，就方法論而言，這種普遍主義的全球衛生正義理論并不完全來自于“無知之幕”下的思想實驗，或是基于互利的社會契約論、“對話倫理學”、又或是源于道德地位平等和相互尊重的倫理學原則。這些方法最終需要某種形式的結果論來作為判斷標準。然而，僅僅主張后果主義推理是不充分的。我們對他人的虧欠源于我們共同的人性，以及健康力是人類基本的利益。這不是一種先驗的“無中生有的觀點”，而是一種跨立場的觀點。它基于的是歷史、比較和經驗證據，這些證據表明健康是人類的核心利益，具有道德的顯著性。

第四，地方全球主義以一系列逐步推進的原則來處理全球分配正義的問題，并根據需要逐步實施，從而使全世界所有人都有機會獲得健康。盡管其中一些要素（如衛生設施）比其他一些要素（如衛生規范）更適合于經驗性的評估和追蹤，但評估是一個關鍵的組成部分。盡管衛生領域的分配正義原則適用于所有地方和所有人，但它們的逐步實現依賴于一般性的和具體性的職責，而后者需要根據職能和需求分配給各個國家。

第五，盡管這些價值觀和原則具有普遍性，但邊界和國家也具有道德意義，因為自決權確保了對人類集合體的尊重，以及國家之間的相互尊重。有關全球正義的爭論一直關注的是世界主義與民族主義之間的緊張關系，而地方全球主義是一種中間立場。它并不否認與民族主義有關的個人身份與文化共同體之間的密切聯系，也不否認國家是一個道德共同體；它對同胞之間的依附具有倫理意義，而國民身份可以通過共同的制度秩序產生義務。

第六，地方全球主義認為，多元主體理論是一種智力資源，可以用來對世界各地的個體所經歷的不同類型的“主體性”進行概念化，而這又有助于我們做出道德承諾、承擔義務。我們將多元主體理論應用到健康領域，圍繞著共建一個健康社會提出一個共同的主體性。它要求對這些共同的問題存在相互的理解，并對解決這些問題作出共同承諾。這種集體身份對于信任和犧牲的意愿來說非常重要，有助于超越自我和群體利益。

第七，在責任分配方面，地方全球主義試圖構建一個多層次的治理體系，在這個體系中，所有行為體都有各自的角色和責任。出于道德和實踐上的原因，多層次體系是實現全球健康目標的最佳方式。拉丁美洲和加勒比地區成功消除小兒麻痹癥的努力就是一個例子。這些努力涉及世界衛生組織、聯合國兒童基金會的國際實體；美洲開發銀行和泛美衛生組織的區域組織；美國國際開發署和加拿大公共衛生協會的以及衛生部、疾病控制和預防中心的國家機構。國家對實現這些目標負有主要責任，因為從性質上看，健康保護、預防和推進工作最適合在國家層面進行。

第八，地方全球主義采用了未完全理論化協議以幫助實現從地方到全球的關于健康道德問題的共識。未完全理論化協議的路徑允許人們就一個特定問題達成共識——如全民醫保的可欲性，而無需就具體細節達成一致。譬如，《平價醫療法》規定要為個人提供醫療保險，但沒有明確規定衛生福利的內容，而是由各州自行決定。

第九，全球衛生公民的身份意味著一個公正的全球衛生系統。在這個系統中，地球上的任何一個人都可以在任何國家有條件保護自己，促進自己的健康，預防疾病和傷害。雖然這個目標目前還無法實現，但這是全球衛生理論的重要期望。

什么樣的全球衛生系統有助于達到全球衛生正義原則的目標呢？地方全球主義主張混合層次的全球衛生系統。在這個系統中，全球的和國家的衛生行為體有著不同的角色和責任，并且自愿承諾實現全球衛生正義理想。

第一，良好的全球衛生治理有助于實現全球衛生正義的理想，即確保全人類的健康。它既包括對衛生結果的結果論關注，也包括對衛生機構的義務論關注，衛生結果和衛生機構都是全球衛生治理的最終目標。共同的價值觀和觸及核心利益及價值觀的重疊共識是實現這些目標的主要動力。與此相反，在現實主義和新現實主義的框架內，衛生的動機是出于安全考慮，強調的是跨越邊界的傳染病、生物武器和地緣政治安全。而傳統的自由主義價值觀將消極權利或是公民和政治自由置于積極權利或社會和經濟自由之上，而健康是其中的重要組成部分。

第二，全球衛生正義是全球衛生領域政治活動的最終目標，同時也建立在對全球衛生平等的衛生和道德承諾基礎之上。共享衛生治理將健康和疾病控制與強國的狹隘利益，以及富裕的非政府組織和基金會的自身利益區分開來。它并不忽視自我利益或國家利益，它試圖通過道德承諾使其與共同目標相一致，將全球衛生治理建立在正義原則的基礎上。相反，現實主義和新現實主義將個人、群體和國家的自我利益作為國際衛生合作的主要動機。而自由主義和新自由主義則依靠的是互惠互利、絕對收益和利益的趨同，而不是真正的重疊共識。

第三，實現全球衛生正義需要真正的合作，因為在國內外層面實現衛生公平涉及到相互依存的各個主體。這一任務需要個體和群體承擔各自的角色和責任。而自愿承擔責任不僅能夠實現自主性，并且還能提高執行效率。機構和個人作出道德承諾，并將公共道德規范內化。這些規范將自我利益和國家利益納入全球層面，從而產生了遵守的期望。而現實主義和新現實主義的關注點則是在于自利國家之間的競爭。共享衛生治理和自由主義、新自由主義存在相通之處，但前者強調的是相互依賴構成了合作的動能，而后者主張的是各自的角色、責任以及道德承諾。

第四，共享衛生治理在全球衛生領域的責任分配基于的是技術和政治上的功能和需求。這意味著共享衛生治理與功能主義學派存在類似之處，但不同之處在于，共享衛生治理認為國家負有主要責任。而全球義務則需根據國家義務的范圍進行界定。現實主義和新現實主義同樣認為國家是相關的參與者，但它們代表自己的利益行事。自由主義和新自由主義也認為國家負有責任，但強調國家要創建和維持能夠減少合作成本，提高透明度的機制。

第五，全球公共衛生需要圍繞科學和技術問題展開深度合作，權威的科學組織必須提供技術咨詢和監督。第一個任務就是建立一個獨立的非政府組織，就全球衛生和科學政策提供知識和建議。全球衛生與醫學研究所是履行這一職能的可能機構。這一研究所在制定全球衛生政策的過程中應該放棄政治影響和立場，而要把重點放在真正的重疊共識上，以確保所有人的核心健康力。

第六，共享衛生治理的分析單位是多重的：個人、地方、國家和非國家行為體、以及全球行為體。全球衛生章程區分出了不同的參與者，并明確規定其各自的責任和義務，責任是明確的，推卸行為也很容易被識別。通過全球行為體之間的制衡、同行評估、全球衛生與醫學研究所的持續反饋，以及國家層面的政策遵守和執行，在全球層面的共享衛生治理下強化責任是可能的。

第七，作為一項組織原則，共享衛生治理確立了一個明確的、連貫的系統，以此來減少效率低下，特別是重復和浪費的情況。地區和國家之間的協調機構可以解決國際和國內行為體之間的低效競爭和重復。由于全球衛生與醫學研究所在分析和制定政策方面做了很多工作，而全球衛生章程又規定了實施的責任。因此，所有國際組織都不會受到強國的操縱，且不會受到其自身官僚利益的干擾。

第八，共享衛生治理是一種全球衛生治理理論，而不是要求建立全球衛生政府，這意味著它不需要世界政府。在全球衛生理論中，政府及治理的角色分別是什么？最基本的答案就是，政府和治理都是通過建立集體規則和政策以解決共同的問題。但是，如果沒有世界衛生政府，政府及其工具在全球衛生領域的作用就會被削弱。因此，全球衛生必須依賴全球衛生治理、國內衛生管制及治理來實現目標。國家政府的強制力，全球和非國家行為體，包括個人自愿遵守規范是有效的全球衛生治理所必需的。

第九，共享衛生治理提倡共同的集體責任。作為一種責任框架，它適用于一個有凝聚力的、全面包容的、多層次、多行為體的結構，對全球衛生問題共同承擔責任。通過共同的集體責任制，所有從事衛生問題工作的行動者首先就共同的目標達成一致，并在實現這些目標時確立各自應當承擔的角色和責任。共同的集體責任還會涉及就如何評判這項聯合工作達成一致。參與者必須相互了解結果及用于結果評價的主要指標。此外，它還要求高效地使用資源。各機構要對財政資源負責并接受審計。由于沒有世界衛生政府，也沒有全球層面的民主和法律問責，利用制衡、全球衛生章程中規定的同行審查以及評估來規范彼此的行為，是全球衛生理論的關鍵。此外，在國家層面，借助政府和法院，也確實存在民主和法律問責。相比之下，現實主義和新現實主義主張國家只對自己負責。而自由主義和新自由主義提供了制度和規則，但在國家不同意或不遵守這些規范時，缺乏真正的權威性解釋機制。

第十，在共享衛生治理框架下，各國既通過內部事務的監管和管制來“對下管理”，也可以在全球范圍內“對上管理”以協調全球衛生工作。認識到多層次治理的復雜性，共享衛生治理并不回避國際條約和公約，而是特別注重發展以證據為基礎的標準、指引和最佳實踐，并將其作為全球共識和治理的核心目標。自由主義或新自由主義更多的強調契約機制。而共享衛生治理要求更加深入地尋求建立一套有關全球衛生原則的共識。此外，與現實主義或新現實主義不同的是，共享衛生治理強調推動行動發展的是政策實質，而非權力政治。

第十一，在共享衛生治理模式下，全球衛生系統依賴于各種形式的遵守和強制制度。但最重要的是，全球衛生系統建立在自愿遵守的基礎上。而自愿遵守基于的是共同的價值觀、內部規范、以及實質性的和程序性的合法性。地方全球主義意識到，需要在國內外就健康的道德問題達成共識，而不是由一個自上而下的世界政府強迫其他主體遵守。現實主義、新現實主義、自由主義、新自由主義同樣依賴于自愿和一定程度上的非自愿遵守，但共享衛生治理基于的是對健康道德共識的合法性和有效性的尊重，其他路徑強調的是基于互利的協議，而這些協議并不穩定。

最后，鑒于全球衛生需要全球治理，全球衛生系統與國家衛生政策的合法性概念并不相同。所以，國家和非國家行為體的自決、自治和自愿參與是合法性的重要基礎。而且，在實現全球衛生公平方面所表現出來的有效性（實現共同目標）和效率（成本效益），對全球衛生系統的服務對象負責，是共享衛生治理合法性的核心原則。由于地方全球主義和共享衛生治理框架同時包括了結果論和義務論，因此，這一體系及其內部的合法性將來自于它同時滿足于衛生功能和衛生機構需求。相對來說，現實主義和新現實主義的合法性依賴于權力，而自由主義和新自由主義強調的是互利的目標和遵守制度規則的程序。

可以肯定的是，試圖將全球衛生領域中的正義和秩序結合起來的努力將會遭到質疑，因為人們對全球共識和全球共同價值觀是否可能形成，對范式轉變所需的國內和國際政治努力持懷疑態度。但在國際關系和全球治理的所有領域中，衛生領域似乎是最容易努力成功的領域之一。地方全球主義/共享衛生治理為我們提供了一個連貫的全球衛生正義目標和議程，重構了主要的全球衛生機構，并根據全球衛生正義原則對其進行安排。雖然權力和利益在全球衛生政治中非常重要，但共識不可能是強大的行為體將其觀點強加于世界的結果。相反，社會內部和社會之間的規范創造、內化和修正至關重要。