緩慢性心律失常的識(shí)別與處理
陳漠水，李玲玲，熊濱洋
(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院 海口市人民醫(yī)院心內(nèi)科）
【關(guān)鍵詞】 心律失常；心電圖；診斷；治療
緩慢性心律失常是以心率緩慢為表現(xiàn)的心律失常，臨床常見有竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。發(fā)病可急可慢，病情可輕可重。嚴(yán)重的心動(dòng)過緩可引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙、低血壓、心絞痛，甚者可誘發(fā)心力衰竭、猝死；輕者起始隱匿，無癥狀或僅有輕度不適。對(duì)危及患者生命的心律失常需積極干預(yù)，輕者可不予處理。本文對(duì)緩慢性緩慢性心律失常的識(shí)別與處理作一介紹。
1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)
心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和蒲金野氏纖維。其功能是發(fā)生沖動(dòng)并將沖動(dòng)傳導(dǎo)到心臟各部，使心房肌和心室肌按一定節(jié)律收縮。傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部分，均可產(chǎn)生激動(dòng)，竇房結(jié)起源心室率 60~100 次/min (bpm)。房室結(jié)或希氏束近端束起源，心室率40~60 bpm，窄QRS波群，希氏束遠(yuǎn)端束或心室肌起源，心室率 30~40 bpm，寬QRS波；正常起搏點(diǎn)是竇房結(jié)，若激動(dòng)起源和/或傳導(dǎo)異常均可導(dǎo)致緩慢性心律失常[1]。臨床上主要有竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯三種類型。
2 緩慢性心律失常心電圖特征
2.1 竇房結(jié)功能障礙
常見有竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏、慢/快綜合征[2]。
2.1.1 竇性心動(dòng)過緩
竇性P波(Ⅱ↑、avR↓)，頻率<60次/min。P-R間期在0.12~0.20 s，見圖1。
2.1.2 竇房阻滯
因竇房結(jié)周圍組織病變，使竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)傳出到達(dá)心房的時(shí)間延長或不能傳出，導(dǎo)致心房心室停搏。二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：竇性P波。規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)一個(gè)長間期，其間無P-QRS-T波群。長的P-P間期是短的P-P間期的整倍數(shù)，見圖2
2.1.3 竇性停搏
①短暫性竇性停搏：在竇性心律的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)一較長的P-P間期，長P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，長時(shí)間的停搏常伴有逸搏及逸搏心律。
②永久性竇性停搏：心電圖上無竇性P波，竇房結(jié)電圖記錄不到電活動(dòng)，心律為逸搏心律，見圖3。
2.1.4 慢/快綜合征
主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動(dòng)過緩(心率<60 次/min)和竇性停搏，同時(shí)伴有各種房性快速性心律失常(心率>100 次/min) [3]，見圖４。
2.2 房室傳導(dǎo)阻滯
房室傳導(dǎo)阻滯是指激動(dòng)從心房向心室傳導(dǎo)過程中出現(xiàn)延遲或阻斷。發(fā)生阻滯的部位可在房室結(jié)、希氏束、左右束支及分支，可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于原因不明的雙側(cè)束支纖維性變所致[4]。
2.2.1 一度房室傳導(dǎo)阻滯
P-R間期超過0.20 s，不伴有QRS波的脫落，見圖5。
2.2.2 二度房室傳導(dǎo)阻滯
二度房室傳導(dǎo)阻滯指從竇房結(jié)經(jīng)過房室傳導(dǎo)下傳過程被間斷性地阻斷，P波相對(duì)應(yīng)的QRS波間斷地脫落。包括二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。典型的二度Ⅰ型，P-R間期逐漸延長、脫漏、在脫漏的心室搏動(dòng)后P-R 間期又恢復(fù)至最短，P-R間期的逐漸延長及心室搏動(dòng)的脫漏不斷重復(fù)進(jìn)行，見圖6。莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯中，P-R間期并無逐漸延長，而突然出現(xiàn)未下傳的 P波，其后無 QRS 波群，見圖7。
2.2.3 三度房室傳導(dǎo)阻滯
P 波與 ORS 波無固定關(guān)系，P-P 間期相等，房率高于室率，QRS 波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率 20~40 次/min [5]，見圖 8。
2.3 束支傳導(dǎo)阻滯
雙分支、三分支傳導(dǎo)阻滯，將來易發(fā)展為完全性房室阻滯，有猝死的危險(xiǎn)性[6]。
2.3.1 完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯
完全性右束支阻滯電圖表現(xiàn)：
① QRS≥0.12 s；
② V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈M型V5、V6S波寬；
③ ST-T方向與QRS波群終末傳導(dǎo)延緩部分的方向相反。左前分支阻滯電圖表現(xiàn)：①電軸明顯左偏≤-30°；② QRS 波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈 rS 型，Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈 qR 型，RaVL>R1[7]；見圖9。此型在雙分支阻滯中最常見。
2.3.2 完全性右束支阻滯、左前分支阻滯加上P-R間期延長
在完全性右束支阻滯、左前分支阻滯基礎(chǔ)加上P-R間期延長[7]，見圖10。
2.3.3 完全性右束支阻滯及左后分支阻滯，左前分支2:1阻滯
P波呈2:1下傳心室，其中一個(gè)P波落于T波的頂端(Ⅰ、Ⅳ導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)清楚)。QRs波群表現(xiàn)出完全性右束支及左后分支阻滯的各自特征，2:1房室阻滯的阻滯部位應(yīng)在左前分支上，見圖11 [7]。
2.3.4 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯
竇性心律、P-R 間期 0.22 s，V5、V6 顯 R 型、有明顯切跡，時(shí)限0.14 s [8]，見圖12。
3 臨床表現(xiàn)
心動(dòng)過緩的常見癥狀有：(1)腦供血不足：頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯(cuò)亂等；(2)周身供血不足：疲乏、氣短、活動(dòng)耐量降低、心悸、胸悶等。
4 治 療
目前心動(dòng)過緩的治療方法包括病因治療、藥物治療、起搏器治療。
4.1 藥物治療
阿托品：可用阿托品1 mg靜脈注射，若劑量過小(如 0.3 mg)可能使心率進(jìn)一步減慢。每3~5 min 1次，總量<3 mg。對(duì)部分二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯可能無效。異丙腎上腎素：1 mg溶于葡萄糖液內(nèi)成2~4 μg/ml。開始小劑量(1.0~2.0 μg/min)靜脈點(diǎn)滴，逐步調(diào)整劑量以達(dá)到最合適的心率。有可能不利于心肌代謝，在冠心病中加重心肌缺血。藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命；長期治療尚無可靠藥物。中藥參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等可能有一定效果[9-11]
4.2 起搏治療
有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的傳導(dǎo)阻滯患者一年死亡率可達(dá) 50%~60%。常規(guī)起搏適應(yīng)證的關(guān)鍵要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀是起搏器植入的前提 。2012 年 ACC/AHA/HRS、2013ESC心臟節(jié)律異常器械治療指南適應(yīng)證[12-13]推薦如下：
4.2.1 竇房結(jié)功能障礙起搏治療適應(yīng)證
Ⅰ 類適應(yīng)證：
①癥狀性心動(dòng)過緩，并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù)；
②癥狀性變時(shí)功能不全；
③與常規(guī)量藥物有關(guān)心動(dòng)過緩。
Ⅱ 類適應(yīng)證，Ⅱa類：
①不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全；
② HR<40 次/min，與癥狀很可能相關(guān)，但無客觀記錄證據(jù)。
Ⅱb 類：清醒時(shí)心率經(jīng)常<40 次/min，伴有有輕微癥狀。
4.2.2 房室傳導(dǎo)阻滯
Ⅰ類適應(yīng)證：
①癥狀性(包括HF)三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常；
②必須用藥物治療引起的癥狀性三度和高度AVB；
③清醒時(shí)無癥狀竇性心律患者，竇性停搏≥3.0 s，或逸搏<40 次/min；
④無癥狀房顫患者，長間歇≥5.0 s；
⑤心外科術(shù)后、AVN消融后三度或高度AVB；
⑥癥狀性二度AVB，不論類型和阻滯部位；
⑦無癥狀三度AVB，平均清醒心室率40次/min或以上，心臟擴(kuò)大、或LV功能不良、或阻滯部位在AVN下；⑧運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的二度或三度 AVB，無心肌缺血。
Ⅱa 類：
①持續(xù)性三度AVB，逸搏心率> 40 次/min，無心臟擴(kuò)大和癥狀無癥狀二度 AVB，電生理檢查證實(shí)阻滯部位在His 或以下；
②癥狀性一度或二度 AVB，起搏器綜合征樣癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常；
③無癥狀，窄QRS波的二度Ⅱ型AVB。
4.2.3 雙束支和三束支阻滯
Ⅰ 類適應(yīng)證
①高度或間歇三度房室阻滯；
②二度Ⅱ 型房室阻滯；
③交替性束支阻滯。
5 小 結(jié)
緩慢性心律失常臨床十分常見，嚴(yán)重者可引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙。正確識(shí)別及處理，可提高生活質(zhì)量及預(yù)防猝死。心動(dòng)過緩藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命，藥物長期治療療效不肯定，有起搏治療適應(yīng)證者應(yīng)安置心臟起搏器。
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