?認知行為療法改善超高危人群的社會功能
2020年05月08日
來源：中國社會科學網-中國社會科學報 作者：何娟 陳睿
精神分裂癥（schizophrenia）是一種嚴重的精神障礙，會導致幻覺、妄想、極度紊亂的思維和行為，不僅損害日常功能，還可能致殘。研究發現，早期干預治療有助于患者在嚴重并發癥出現之前控制住癥狀，降低轉化為精神分裂癥的概率并改善其社會功能。
盡管對精神分裂癥的臨床分期存在一定的爭論，但學界普遍認為在精神分裂癥第一次發作前存在大約1—5年的前驅期。在此期間內患者通常會出現一些如注意力下降、情緒低落、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、易怒等非特異性癥狀。目前國際上主要通過前驅期綜合征結構性訪談（SIPS）、危險精神狀態綜合評估（CAARMS）、波恩基本癥狀量表（BSABS）等工具識別前驅期癥狀，而符合此類癥狀的群體在臨床上被稱為超高危人群。博諾爾迪（Bonoldi）等人的一項元分析表明，超高危人群轉化為精神分裂癥的風險在6個月后為18%，一年后為22%，三年后為36%。
當前針對精神分裂癥前驅期主要的干預方法包括藥物治療和心理干預。但由于精神分裂前驅癥狀存在假陽性，超高危人群并不是真正的精神分裂癥患者。所以，在缺乏發展成精神病可靠標記物的情況下，藥物治療不僅存在倫理上的困境，還會面臨一系列如體重增加、代謝綜合征等藥物副作用。
心理干預則主要采用認知行為療法（CBT），該療法專注于個體的思想、信念和態度如何影響他們的感覺和行為，被證實能延遲甚至阻斷精神分裂癥的發作且基本無副作用，因此被國際臨床實踐指南推薦為超高危人群的治療首選。
降低精神分裂癥的轉化率
由英國曼徹斯特大學莫里森（Morrison）組織的早期識別和干預評估研究（EDID）是第一個使用認知行為療法預防精神病發展的試驗。在這項研究中，60名超高危受試者被隨機分為認知行為治療組（n=37）和對照組（n=23）。實驗組提供6個月的心理干預并每月接受隨訪，對照組僅接受每月隨訪。12個月后，對患者測量數據進行Logistic回歸分析發現，認知行為治療主效應顯著（轉化率分別為6%和22%）。在調整了年齡、性別、家族史和基線陽性與陰性綜合征量表（PANSS）評分后，認知行為治療組與單獨接受隨訪的參與者相比，轉化的概率也降低了96%。協方差分析顯示，在12個月的時間里，心理干預顯著改善受試者的陽性癥狀。該研究還對參與者進行了為期3年的跟蹤調查，目的是確定認知行為治療是否對降低精神分裂癥發病率有長期影響。探索性分析顯示，在控制了基線認知因素后，認知行為治療組接受抗精神病藥物的概率比那些單獨接受隨訪的參與者降低了87%，同時也降低了轉化為精神分裂癥的可能性。
這項試驗中使用的認知療法是基于經過驗證的精神病認知模型。該療法遵循認知療法的結構和原則，以問題為導向，有時間限制，強調協作、家庭作業和引導發現。治療師和患者共同制定目標清單，并根據個體不同的思維和行為特點、家族史以及行為實驗數據選擇不同的認知模型進行干預。
另一項認知行為療法干預精神分裂癥超高危人群的研究來自荷蘭早期檢測和干預評估（EDIE-NL）團隊。該團隊在精神健康服務的求助者中招募了201名被試，其中97人被隨機分配到實驗組接受認知行為治療加常規治療，104人僅接受常規治療。認知行為治療提供時間為6個月，隨訪期為18個月。在認知行為療法干預下，10名患者轉變為精神分裂癥，而在常規治療條件下，22名患者轉變為精神分裂癥。在18個月的隨訪中，認知行為治療組更明顯地從高危精神狀態緩解。在基線評估4年后對參與者進行長期成本—效果評估發現，在認知行為治療加常規治療條件下，明顯降低了轉化為精神分裂癥的風險，并能以更低的成本獲得更高的生命質量。國內學者孫喜蓉等人對精神分裂癥超高危人群進行了類似的干預，取得了與上述研究一致的結果。
改善超高危人群的社會功能
社會功能障礙是精神分裂癥的一個標志性癥狀，在前驅期已經普遍存在且對藥物治療無反應。柯克蘭（Corcoran）等人比較了56名臨床精神病高危青年和22名健康對照者在社會適應量表—自我報告（SAS-SR）中的社會功能得分，發現前者的社會功能明顯受損，精神病風險高的個體中，情感變化可能與社會互動的進行性減少和社會行為強化的喪失有關。安德烈亞斯（Andreas）采用非對照前瞻性設計，對認知行為療法干預精神分裂癥前驅期癥狀進行探索性研究。在該研究中，12名處于精神分裂癥前驅期狀態的受試者接受了為期12個月的綜合認知行為治療。該認知行為治療的目標包括：改善目前的前驅癥狀、防止社會功能衰退/停滯，以及防止或延緩發展為精神病。每一次治療都遵循一個詳細的方案，其中包括治療目的、干預實例和治療師的模型反應。在完成治療后，受試者的前驅癥狀和社會適應均有顯著改善。具體表現在，患者的一般精神病理和基本癥狀明顯減輕，根據蒙哥馬利抑郁評定量表（MADRS）的測量，參與者抑郁程度從中度改善到不再具有臨床意義，焦慮情緒也有明顯改善，社會適應由重度損害轉變為輕度損害。
韓海斌等人將60名精神分裂癥超高危人群隨機分為研究組（n=30）和對照組（n=30），研究組進行為期24周的認知行為治療，對照組僅接受一般健康指導。所有參與者在干預前后共接受5次個人和社會功能量表（PSP）及陽性和陰性綜合征量表（PANSS）評定。研究結果表明，對精神分裂癥前驅期患者進行心理干預治療后，研究組受試者PSP評分均顯著高于干預前，且均高于同期對照組受試者。這表明認知行為干預治療可以改善精神分裂癥超高危人群的社會功能，且改善效果明顯好于一般健康指導。
在精神分裂癥的早期運用認知行為療法進行干預，將是開發預防性干預措施的一種有效且更安全的選擇。此外，超高危人群普遍存在功能減退，即使是假陽性也能受益于認知行為療法，以提高其應激和相關癥狀的應對能力。
（作者單位：云南師范大學教育學部）
