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我們上一次課最后提到，虛火的舌像與實熱的舌像是有些相似的。我們今天就來講實熱證的舌像。
舌紅、苔黃是實熱證舌像的典型特征。如果情況不嚴重，熱邪只在表、在氣分，舌色只是稍偏紅，苔也只是薄黃；如果實熱嚴重，或邪實入里，那舌色就會非常紅，舌苔也不止是薄黃這么簡單。這是實熱舌像大體的一個認識。
深入來講，如果邪熱郁久而熱盛，就會傷陰，傷津液，這種情況下，不僅是舌紅苔黃，而且舌表面看起來非常干燥，甚至出現舌苔的干裂。根據舌像對應臟腑的情況，我們可以進一步觀察舌紅的部位，來判斷實熱來自于哪里。如果是舌紅在舌尖，日久之后，還會伴隨舌尖的紅碎，即除了舌色紅，舌尖會有形態不規則，碎碎的感覺，這代表著心火的熾盛。此外，舌四周包括舌邊與舌尖長瘡，也體現了心火的情況。如果舌紅在舌邊，體現了肝膽的火旺。而且，一般舌邊紅的病人舌尖也會紅，因為根據五行相生的理論，肝木生心火，有肝火的話，心火也會旺；因此，在治療上我們應該釜底抽薪，撤肝火，才能滅心火。還有風熱感冒或者風寒化熱后產生的肺火，其也會體現在舌的前區發紅，這個時候我們需要四診合參，來確定病情。另一種比較特殊的情況是濕熱，苔雖黃但不干，有濕膩的感覺，所以它是黃膩苔，這個我們前面的課程已經講過。
下面我們說一下，實熱和虛熱應該怎么區分。首先，實熱證的典型舌苔為黃苔，而虛熱不體現苔色發黃，而多為少苔、剝苔或無苔；其次，虛熱之人日久，會產生陰虧，即影響到人體的物質層面，體現在舌形上多為瘦小舌，而實熱證不體現這一點。此外，從脈象來看，虛熱的脈往往是數而細，數即脈搏跳動快，體現了熱象；而脈細為陰虛血少的典型脈象；與之相對，實熱證的脈可能也會偏數，但不會有細脈，往往呈現洪大或滑而有力。這是它們從舌像和脈象上的區分。
實熱證的癥狀多為發熱、惡熱、喜冷或局部灼痛，面紅目赤，口渴喜冷飲，痰與鼻涕黃稠，小便短黃或赤，大便干結有煩躁不安，甚者有神昏譫語、吐血、衄血等。我們可以看到，這些癥狀虛熱之人往往也會有之，所以臨床上區分實熱與虛熱是要四診合參，特別是參考舌像與脈象的。
不過實熱與虛熱的邊界往往也不會那么分明，尤其是實熱久而傷津生燥，產生陰液虧虛的案例比比皆是。在《傷寒論》中最典型的例子就是白虎湯證了。白虎湯中四個藥：石膏、知母、粳米、甘草。本方是陽明病氣分實熱證的代表方劑，其癥狀體現為，里熱熾盛，壯熱不惡寒；胃熱津傷，煩渴引飲；里熱蒸騰、津液外泄，汗出淋漓；脈洪大、有力。氣分熱盛，盡管實熱癥狀明確，但方中仍非常重視對津液的補充和保護：除用辛甘寒的石膏來清解透熱，知母苦寒質潤，它既可助石膏清肺胃熱，更能滋陰潤燥；更佐以粳米、炙甘草來益胃生津。白虎湯之后還有白虎加人參湯，增加人參來進一步益氣生津，補充津液來應對口渴嚴重的病人。實際上整本《傷寒論》張仲景都非常重視對胃氣、津液的保障，即：保胃氣存津液，哪怕是在實熱證的治療上。
但是，也有極端的情況，剛才白虎湯證講的是實熱在氣分，但如果實熱入里，到臟腑，引發陽明腑實證，造成大便干結、腹滿痛拒按、甚則潮熱譫語說胡話的情況，則需要用大黃、芒硝、厚樸、枳實組成的大承氣湯來峻下熱結燥屎。危重時刻，就不會考慮那么多了，盡快緩解癥狀為重。這里面的輕重緩急，實際體現了中醫的急則治標，緩則治本，中則標本兼治的治療原則。
