劉志兵、 孫麗華 閆文明（審校）
因無癥狀心肌缺血(Silent Myocardial Ischemia,SMl) 早期表現不典型，易誤為其他疾病，久不做治療可造成心肌可逆性或永久性損傷，從而引發心絞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞甚至猝死，故早期發現，早期治療，減少不良事件發生致關重要。
1 臨床資料
1.1 診斷方法及標準:采用美國專門委員會討論后簡化的1×1×1標準［1］,即:動態心電圖ST段呈水平或下斜型壓低≥1mm(0．1m)，延續至J點后80ms，持續時間>1分鐘，2次ST段壓低至少間隔1分鐘以上，并除外其它影響ST改變的因素，患者不伴胸悶、胸痛，即可診斷SMI．在心肌缺血恢復1分鐘后再次出現的ST段下移，視為另一次SMI發作。分型參照文獻［2］:Ⅰ型:完全無癥狀但證實有心肌缺血。Ⅱ型:無癥狀心肌梗塞同時顯示有SMI。Ⅲ型:有明顯心絞痛,同時顯示有無癥狀頻繁發作的心肌缺血。
1.2 病例選擇:全部患者60例,隨機分為通心洛組和對照組,每組各30例。通心洛組男19例,女11例,平均年齡72.4±10.2歲,平均病程5.0±2.1年;對照組男18例,女12例,平均年齡70.3±8.8歲,平均病程5.2±1.9年。兩組在年齡、病程方面差異均無顯著性(P＞0.05)。其中對照組Ⅰ型7例, Ⅱ型8例,Ⅲ型15例。Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞7例，前間壁心肌梗塞1例。通心洛組Ⅰ型8例, Ⅱ型10例,Ⅲ型12例, Ⅱ型患者中下壁心肌梗塞8例，前間壁心肌梗塞2例。排除標準:有糖尿病、甲亢、高血壓及其他心臟疾病、肝腎功能不全者予以排除。
2.不典型臨床表現
（1）表現為胃部不適：占34%，為一種憋悶、脹滿的感覺，有時還伴有鈍痛、火辣辣的灼熱感及惡心欲吐感，夜間為著。
（2）下頜骨疼痛：占23%，疼痛擴散到下頜骨兩側，有時只擴散到頸部一側或雙側。
（3）前臂和肩膀疼痛：占23%，左臂和左肩受到影響最常見，但疼痛嚴重時也會反射到右臂。疼痛一般為鈍痛，也不會擴散到腕部和手指，通常僅限于前臂內側。
（4）呼吸急促：活動后明顯，靜坐幾分鐘后，呼吸似乎恢復正常，
（5）疲勞感：常無原因感嚴重的全身性疲勞，被迫臥床。
2 治療及觀察方法
2.1 藥物組成:通心洛膠囊以人參、水蛭、全蝎、土憋蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤勺等中藥組成，由石家莊以嶺藥業股份有限公司生產，國藥準字Z19980015。
2.2 治療方法:兩組均接受常規劑量的阿司匹林、消心痛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑作為基礎治療,停服其他可能影響療效判斷的中西藥物,通心洛膠囊組每次加服通心洛膠囊3粒,每日3次,連服1月。所有患者均在治療前后各接受24小時監測1次,采用美產del Mar一9500A型，雙通道攜帶式磁帶記錄器，選用雙極胸前(CMS和CMl)導聯記錄24小時心電圖，告知患者日常活動不變，詳細記錄生活日志和相關癥狀．
3 結果
3.1 參照1997年中西醫結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會（冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準）。顯效：原有癥狀完全消失，心電圖恢復至“大致正常（即正常范圍）或達到“正常心電圖”；有效：原有癥狀明顯減輕，心絞痛發作時間和發作次數減少50%以上；無效：原有癥狀及心電圖無好轉。
3.2 以臨床癥狀及心電圖改善判斷，治療組30例，顯效22例，占73.3%，有效7例，占23.3%，
無效1例，占3.3%，總有效率96.7%。對照組30例，顯效9例，占30%，有效17例，占56.7%，無效4例，占13.7%，總有效率86.67%。
4.討論：
無癥狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血(SMI)，是指確有心肌缺血的客觀證據(心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。這些患者經冠狀動脈造影或死亡后尸檢，幾乎均證實冠狀動脈主要分支有明顯狹窄病變。可能原因和［3］缺血面積較小；有側支循環；缺血時間較短；心絞痛警報系統有缺陷；患者否認；疼痛閾較高有關。無癥狀心肌缺血在冠心病中發生率高，遠遠超過有癥狀性心肌缺血。其在臨床上三種類型完全的SMI、心肌梗塞后仍有SMI發作、心絞痛患者伴發SMI與有癥狀發作的心肌缺血比較具有同等程度的影響，且具有一些潛在的并發癥，主要有：①心律失常和心血管意外。②無癥狀性心肌梗塞。起病常以并發癥的形式出現，如心律失常、心衰、心源性休克等，死亡率明顯高于有痛性心肌梗塞患者。③缺血性心肌病。緩慢而持久的心肌缺血，可以造成心肌廣泛彌漫性的纖維化，形成充血性缺血性心肌病。故若能及時把握SMI時間窗，給予及時、合理治療，可以避免SMI潛在并發癥的發生。雖SMI確診可通過動態心電圖、核素心肌顯像、冠脈造影，動態心電圖和核素心肌顯像，但動態心電圖作為無創、簡單、經濟、安全的檢查手段，無疑作為常規體檢項目為患者帶來福音，特別是對于老年人、安靜時心電圖有ST—T改變或高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、肥胖等易患人群應列為首要檢查對象。因長期的高血壓、高血糖高血脂和肥胖以及吸煙損傷血管內皮，使血液變得粘稠，冠脈管腔狹窄，易發冠脈急性事件，以嶺通心絡運用五種蟲類通絡藥為主組方，不僅能有效改善血液的粘稠凝聚，抑制血小板聚集，降脂抗凝，消融粥樣硬化斑塊，溶解血栓，而且能改善血管內皮功能，修復受損的血管內皮，解除血管痙攣。對血液和血管有雙重治療作用，可以有效防治無癥狀性心肌缺血的發生，故而收到本組治療總有效率96.7%的理想結果。
參考文獻
1.Stern S,Cohn PF,Pepine CJ.Silent myocardial ischemia.Curr Probl cardiol,1993,18(5):301-359.
2.盧喜烈編著.現代動態心電圖診斷學.北京:人民軍醫出版社,1995:30.
3.王士雯,毛松巖編著.無癥狀心肌缺血.北京：人民軍醫出版社 1993年.
