【來源】《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治氣血郁滯肢體疼痛方》。
【組成】萸肉一兩，去凈核知母六錢生明乳香三錢生明沒藥三錢當(dāng)歸三錢丹參三錢
【用法】水煎服。
【作用與功效】養(yǎng)肝活血。
【主治適應(yīng)癥】肝虛腿疼，左部脈微弱者。
【方解】本證因肝虛血瘀痹阻經(jīng)絡(luò)所致，故用山萸肉養(yǎng)肝暢氣，知母清解虛熱，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，丹參、乳香、沒藥活血通絡(luò)。
【醫(yī)案精選】
1.風(fēng)濕病
(1)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎王某，男，62歲，2005年4月前來就診。半年來，患者無明顯誘因下出現(xiàn)左足背反復(fù)疼痛，腫脹不明顯，膚溫稍高。血尿酸468lumol/L， 診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎， 予秋水仙堿、扶他林及清利濕熱中藥內(nèi)服無效。刻診：左足背疼痛，伴發(fā)熱感，無腫脹，尚能行走，有時(shí)有脅痛，納可，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔根薄膩，脈左細(xì)弱，關(guān)部為甚，右部細(xì)滑。證屬肝氣虛，肝經(jīng)氣滯血瘀，挾相火下注，治擬養(yǎng)肝瀉熱，行氣活血，予曲直湯加減。患者左足膚溫稍高，舌有齒印，故重用清熱之知母，佐黃芪以益肝氣。方用：山萸肉20g，知母15g，當(dāng)歸12g，丹參12g，乳香9g，沒藥9g，生白芍藥12g，黃芪9g。共7劑。二診藥后疼痛基本緩解，惟覺大便稍干，苔薄膩。原方加生白術(shù)12g以善后。1月后復(fù)查血尿酸375pumol/L。[胥曉芳.曲直湯治療風(fēng)濕病驗(yàn)案.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39(12)：31]。
(2)增生性脊柱炎梁某，女，7歲，退休工人，1988年月23日初診。因腰腿痛反復(fù)發(fā)作近20年，加重3個月。經(jīng)X線照片確診為增生性脊柱炎，曾做冷凍及康寧克通局部封閉治療，效果不佳。半個月來疼痛劇烈，起坐困難，夜無安寢，生活不能自理，要求中醫(yī)家庭病床治療。診見轉(zhuǎn)倒不能，腰痛如折，動則加劇，四肢麻痹，腰部灼熱脹痛，大便干結(jié)，脈左細(xì)右弦，舌絳苔剝。證屬肝腎虧虛，氣血郁滯，化熱傷陰，擬曲直湯加桑枝、元胡、白
芍、甘草、川續(xù)斷。5劑痛減大半，去元胡加麥冬再進(jìn)7劑，疼痛基本消失，活動自如，生活自理。以調(diào)氣血、益肝腎善后約2個月，疼痛未再發(fā)作。1989年6月來診，謂可承擔(dān)一般家務(wù)。[孔炳耀.曲直湯治療退行性骨關(guān)節(jié)病觀察.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志.1990，4(2)：43-44]。
(3)坐骨神經(jīng)痛男性，42歲，2002年9月25日初診。主訴腰痛、右下肢疼痛半年，加重5天，到多家門診就診，按腰肌勞損治療，效果不明顯。遂來我門診。檢查：脊柱活動正常，無明顯壓痛點(diǎn)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性(30°)，右臀部環(huán)跳穴壓痛明顯，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅苔薄白。診為：右下肢坐骨神經(jīng)痛。擬曲直湯加味。處方：萸肉30g，當(dāng)歸15g，丹參15g，生乳香9g，生沒藥9g，知母9g，炒杜仲15g，桑寄生15g。水煎服。5劑。10月5日復(fù)診：脈舌象同前，服上方5劑后癥狀已基本消失，因工作繁忙未來就診。近2日右下肢在跑步后稍有疼痛，直腿抬高試驗(yàn)近90°時(shí)稍有疼痛。照原方加五加皮15g，又連服5劑而愈，隨訪至今未發(fā)。[應(yīng)雪紅.曲直湯治療坐骨神經(jīng)痛.海軍醫(yī)學(xué)雜志.2005，26(3)：219]。
2.痹證2009年仲夏，治一女性患者，62歲，患痹證10年余。近1年關(guān)節(jié)疼痛增劇，且痛處發(fā)熱，服西藥消炎痛、潑尼松并配合針灸治療，僅能暫緩?fù)磩荨?周前，痹痛復(fù)發(fā)，服西藥不能控制。前醫(yī)先后予桂枝芍藥知母湯、白虎加桂枝湯治之，藥后非但熱痛不已，反見眩暈耳鳴，胸悶氣急，咽干不寐，周身筋脈攣急。余切其脈細(xì)數(shù)，左脈微弱；察其舌淡紅質(zhì)暗，苔薄燥； 查血壓150/70mmHg， 血沉60mm/h， 抗“0”1200U。證乃精血虧虛、氣陰兩傷、筋脈失養(yǎng)、外邪入絡(luò)，相火不能內(nèi)藏，故以曲直湯加味治之：山茱萸60g，知母15g，當(dāng)歸、丹參各10g，乳香、沒藥各3g，黃芪15g，水煎服，日1劑。服藥5劑，關(guān)節(jié)熱痛大減，手足已可屈伸，脈數(shù)已緩，左脈仍微弱。守方加川續(xù)斷10g，繼服5劑。諸癥遞除，納增眠安，體力漸增，惟仍腰膂酸重，四肢關(guān)節(jié)脹痛。守方繼與絡(luò)石藤、桂枝、阿膠、肉蓯蓉、烏梢蛇、全蝎、蜂房加減出人為方。連服20余劑，癥情日趨減輕，復(fù)查抗“0”、血沉均在正常范圍。[杜一鵬，肖會，王興桂.曲直湯運(yùn)用瑣談.河南中醫(yī)，2011，31(4)：426]。
3.血栓性靜脈炎李某，男，教師，35歲。2006年2月10日初診。患者有下肢靜脈曲張史5年余，于大半年前發(fā)現(xiàn)左小腿內(nèi)側(cè)有索條狀物，隨后漸向大腿蔓延，疼痛。未進(jìn)行過系統(tǒng)治療。檢查：左小腿內(nèi)側(cè)青筋裸露，腫脹，沿大隱靜脈徑路上有13cm長的索條狀物，質(zhì)硬，有觸痛，行走及久站下肢疼痛加重，靜臥則減輕，食寐如常，舌質(zhì)暗淡、苔白膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：血栓性靜脈炎；中醫(yī)診為脈痹，證屬氣虛血瘀兼濕滯，內(nèi)服加減曲直湯，以立近血益氣，理氣化濕。處方：當(dāng)歸、知母、赤芍、萆薢、乳香、沒
山茱萸各10g，黃芪、丹參、金銀花、地龍各15g，桃仁12g，紅花6g，薏苡仁20g。每天1劑，水煎2次分服，囑以藥渣于每天睡前加適量水加熱煮5分鐘后，先熏洗后外敷患肢內(nèi)側(cè)至少20分鐘。用藥5劑后疼痛明顯減輕，效不更方，繼以上藥去萆薢服用1周后復(fù)診，疼痛及小腿腫脹基本消失，但行走或久立后疼痛腫脹仍會出現(xiàn)，述藥后偶有腹痛便稀，查舌淡苔白，去知母繼服。1月后疼痛腫脹消失，左小腿內(nèi)側(cè)索條狀物及局部壓痛消失。囑堅(jiān)持熏洗，按摩足底、下肢并注意飲食生活起居，配服自制芪丹散(黃芪、丹參、金銀花、甘草)調(diào)理。3年后隨訪無復(fù)發(fā)。[陳巖.曲直湯加味治療血栓性靜脈炎28例療效觀察.新中醫(yī)，2011，43(9)：49-50]。
4.絕經(jīng)期腰膝痛曲直湯加減治療絕經(jīng)期腰膝痛，總有效率93.3%。藥用：山萸肉30g，制乳香10g，制沒藥10g，當(dāng)歸20g，丹參20g，熟地20g，川續(xù)斷15g，木瓜15g，川牛膝15g，炙甘草10g。偏于肝腎陰虛，加枸杞15g，龜板10g；偏于腎陽不足，加鹿角膠10g，肉蓯蓉10g；疼痛走竄不定者加羌、獨(dú)活各10g；痛處喜得溫?zé)嵴呒庸鹬?0g，細(xì)辛10g；痛處沉困，重著者加薏苡仁20g，蒼術(shù)10g；烘熱汗出者加知母10g，黃柏10g；失眠者加炒棗仁20g，炙遠(yuǎn)志10g；急躁易怒者加梔子10g，郁金10g；心悸乏力者加炙黃芪20g，淮山藥15g；肌膚蟻行感者加全蝎10g，蜈蚣2條。連服7劑為1療程，治療2~3個療程。
典型病例：李某，50歲，機(jī)關(guān)干部。因腰及雙膝關(guān)節(jié)酸痛半年，加重1周來診。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰及雙膝關(guān)節(jié)酸痛，癥狀于勞累及情緒不佳時(shí)加重，休息及心情舒暢時(shí)緩解，因工作較忙未做系統(tǒng)治療。1周前因連續(xù)坐車4小時(shí)后，感腰膝酸痛加重，休息后不緩解而來診。追問病史，已停經(jīng)1年，1年來有烘熱汗出，汗出肌膚濕冷，惡風(fēng)，人睡困難，抑郁，倦怠乏力，飲食尚可，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：腰、雙下肢、髖部及雙膝關(guān)節(jié)均無異常，腰及雙膝關(guān)節(jié)活動基本正常。X線片示：腰椎生理曲度變直，腰椎椎體及附件未見異常；雙膝關(guān)節(jié)未見異常。中醫(yī)診斷：①腰膝痹；②絕經(jīng)前后諸癥，證屬肝腎虧虛，肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻。方用曲直湯加減：山茱萸30g，制乳香10g，制沒藥10g，當(dāng)歸20g，丹參15g，熟地20g，川續(xù)斷15g，川牛膝15g，木瓜15g，炙甘草10g，炙黃芪20g，淮山藥15g，炒棗仁20g，炙遠(yuǎn)志10g，郁金10g。取上方7劑，日1劑，水煎服，并將藥渣加白酒50g炒熱后裝人棉布袋中，熱敷腰及雙膝關(guān)節(jié)，每次半小時(shí)。同時(shí)指導(dǎo)患者行腰背肌及股四頭肌功能鍛煉，并建議患者適當(dāng)參加戶外運(yùn)動，保持心情舒暢。經(jīng)治療3個療程后，患者腰膝酸痛消失，烘熱汗出，入睡困難及抑郁癥狀消失，隨訪1年未發(fā)。[張?jiān)票?曲直湯加減治療絕經(jīng)期腰膝痛30例.四川中醫(yī).2008，26(5)：78-79]。
5.男科病
(1)陽痿陸某，男，28歲，農(nóng)民，1981年1月6日初診。半年前因夜晚在田間作業(yè)突受驚恐后陽痿，曾轉(zhuǎn)診多間醫(yī)院，皆以恐傷腎氣論治，屢服金匱腎氣丸，及巴戟、仙靈脾、海狗腎、陽起石等壯陽補(bǔ)腎藥乏效，求診于余。診見：憂郁不樂，膽怯恐懼，夜夢易驚，全身乏力、面色欠華，陰莖酸困痿軟、龜頭時(shí)覺發(fā)熱，舌淡紅、苔薄白，脈左關(guān)弦細(xì)。脈癥合參，乃肝氣虛弱，不能調(diào)暢敷榮，相火郁于經(jīng)絡(luò)，宗筋失于濡養(yǎng)所致。治當(dāng)補(bǔ)益肝氣，疏通經(jīng)絡(luò)，方予曲直湯出入。處方：黃芪、山萸肉各30g，當(dāng)歸、知母各12g，乳香、丹參各9g，5劑，每日1劑，水煎服。11日二診：藥后精神漸振，各癥略獲改善，陽痿如故。于前方加酸棗仁15g，琥珀9g以養(yǎng)血安神，陰中求陽。16日三診：服上方5劑后，癥情續(xù)減，陰莖微有勃起感，藥中病機(jī)，效不更法，守原方連進(jìn)10劑。26日四診：精神飽滿，陰莖勃起如常，諸癥悉除，囑再服5劑，以冀鞏固，追訪5年，未見復(fù)發(fā)。[劉光福.補(bǔ)肝通絡(luò)治陽痿.新中醫(yī)，1987，(11)：19]。
(2)前列腺炎李某某，男，40歲，干部，于2005年2月10日來診。前列腺痛病史3年。長時(shí)間感到小腹下墜、會陰部墜脹、尿道疼痛(與排尿無關(guān))，伴尿頻、尿急、尿不盡。曾到好多家醫(yī)院就診，先后各種治療手段，均無明顯療效。近來癥狀加重，且出現(xiàn)陽痿、早泄、腰膝酸軟、情緒低落。來診時(shí)肛門兩側(cè)的提肛肌有明顯的壓痛。前列腺液鏡檢正常、細(xì)菌培養(yǎng)陰性。舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦，尺脈沉取無力。辨證屬于肝腎不足、瘀血內(nèi)結(jié)的陰痛。服曲直湯加黨參12g，黃芪20g，炮附子6g，川楝子10g，續(xù)斷15g，熟地12g。3劑后痛減，可坐。10劑后癥狀完全消失、提肛肌壓痛消失。[朱軍，張柱.曲直湯加減治療前列腺痛20例.四川中醫(yī)，2009，27(7)：69]。
【臨床應(yīng)用】
1.退行性骨關(guān)節(jié)病15天為一療程，總有效率88.9%。方藥組成：當(dāng)歸9g，知母18g，山萸肉15~30g，乳香6~9g，沒藥6~9g，丹參30g。肢體麻痹加威靈仙、桑枝、桂枝，痛劇加元胡、雞血藤、白芍、甘草；肢體無力加五爪龍、千斤拔；頸椎病變加羌活、葛根；腰椎病變加川續(xù)斷、杜仲；膝部病變加獨(dú)活、牛膝，足部病變加牛膝、菟絲子；脈細(xì)無力加黃芪、桑寄生。[孔炳耀.曲直湯治療退行性骨關(guān)節(jié)病觀察.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志.1990，4(2)：43-44]2.血栓性靜脈炎總有效率89.3%。療程最長10月，最短32天，平均2月左右。處方：當(dāng)歸、知母、赤芍、乳香、沒藥、山茱萸各10g，丹參、金銀花、地龍各15g，桃仁12g，紅花6g。熱重者加黃柏、蒲公英、紫花地丁；濕盛者加薏苡仁、萆薢、赤小豆；痛甚者加鏖蟲、元胡；氣滯者加香附、劉寄奴；氣虛者加黃芪、黨參；病變在上肢者加桂枝、王不留行；在下肢者加
牛膝、木瓜；水腫者加木通、車前子、甘遂。[陳巖.曲直湯加味治療血栓性靜脈炎28例療效觀察.新中醫(yī)，2011，43(9)：49-50]。
3.前列腺炎總有效率85%。基本方：山萸肉20g，當(dāng)歸12g，丹參10g，乳香6g，沒藥6g，陳皮19g，薏苡仁12g，肉桂5g，小茴香10g。隨癥加味：兼有小便頻急，或有排尿不盡感，口苦尿黃，加黃柏12g，甘草梢15g，敗醬草30g，茅根10g；尿道有白色分泌物溢出，加萆薢15g，石菖蒲10g，烏藥9g，去肉桂；腰骶部疼痛明顯，或腰膝酸軟者，加續(xù)斷、懷牛膝各15g；單純表現(xiàn)為會陰、睪丸、腹股溝、腰骶部脹痛或隱痛不適者，加荔枝核、絲瓜絡(luò)各30g，川楝子、浙貝各12g；氣虛者加黨參12g，黃芪20g，白術(shù)15g；陽虛明顯者加炮附子6g，肉桂倍用；肝腎陰虛較著者酌加熟地12g，女貞子15g，旱蓮草15g；肝郁氣滯者酌加柴胡10g，香附10g，白芍12g，郁金10g。每天1劑，水煎服。20天為1療程。[朱軍，張柱.曲直湯加減治療前列腺痛20例.四川中醫(yī)，2009，27(7)：69]。
【臨證提要】本方有補(bǔ)肝活血通絡(luò)之功，用于腿疼。現(xiàn)可用于退行性骨關(guān)節(jié)病、坐骨神經(jīng)痛、前列腺炎等的治療。張錫純提出：“服藥數(shù)劑后，左脈仍不起者，可加續(xù)斷三錢，或更加生黃芪三錢，以助氣分亦可。覺涼者，可減知母。”本方使用要點(diǎn)有二：一是脈象，左脈弱弦；二是肢體疼痛，疼痛局部有熱感。臨床報(bào)道，本方對腰及下肢效果較好。朱良春在此基礎(chǔ)上擬“加減曲直湯”，用于坐骨神經(jīng)痛，藥用：炙山茱萸肉、生地、生白芍、雞血藤各30g，知母、當(dāng)歸、乳香各10g，威靈仙、生甘草各15g，制附子、肉桂各9g，生黃芪20g。方中大劑量山茱萸肉、生白芍、生地?cái)筷幒完枺梢灾萍s桂附之剛燥，對坐骨神經(jīng)痛有效，可供臨床參考。
