患者湯某，女，41歲。2011年5月4日初診。患者2年前曾在某人民醫院行子宮肌瘤切除術。現又感小腹隱痛不適，經來腰、腹脹痛，經色黑，量少，夾帶黑色瘀塊。B超示：前位子宮，大小形態正常。子宮底部可見一大小約23毫米×23毫米低回聲，邊界清晰；子宮肌層內見一大小約15毫米×13毫米低回聲，邊界清晰。雙附件區未見異常回聲。超聲提示：子宮肌瘤。余觀其神，性急善怒，躁動不安；察其色，顏面紅，但紅而不潤，紅中帶紫，舌質紅而黯，苔薄白脈弦數。月經不調，經來前后不定時，小腹隱痛不適，經來尤甚。綜觀脈證，辨為癥瘕，為肝郁氣滯所致。擬方：血府逐瘀湯出入。用藥：柴胡6克，枳殼10克，赤芍10克，延胡索20克，刺蒺藜20克，凌宵花10克，澤蘭10克，當歸10克，丹參20克，紅花10克，桃仁10克，水蛭5克，王不留行10克，炒甲珠10克，甘草5克。10劑。用法：日服1劑，水煎2次，取汁800毫升，分2次服。
5月16日二診：患者自感服上方后，小腹脹痛明顯減輕，但經量多，且夾帶多量紫黑色瘀塊，行經時間延長。舌紅帶紫，苔薄白，脈弦。上方減澤蘭、凌宵花、水蛭加黃芪30克，生地20克，丹皮10克。10劑，服法同前。
5月27日三診：自感服上方平穩，經期尚未至，小腹隱痛等癥狀已去。舌紅苔薄白，脈弦。守方再進15劑。服法同前。
6月20日復診：患者自感諸癥已去，精神明顯好轉。B超示：子宮附件未見明顯異常。舌紅苔薄白，脈弦。再擬丹梔逍遙散善后調理而告愈。
此病多因情志抑郁，飲食內傷等，致使肝脾受傷，臟腑失和，氣機阻滯，瘀血內停，日久漸積而成。而正氣先傷，更是本病的主要原因。《內經》有云：“邪之所湊，其氣必虛”、“正氣存內，邪不可干”臨床實踐所見，患此病的婦女，多數有情志病病史。
血府逐瘀湯是由柴胡疏肝散合桃紅四物湯化裁而成，方中柴胡、赤芍、枳殼加上刺蒺藜等疏肝解郁，調暢氣機；桃紅四物、澤蘭、凌宵花等活血逐瘀；黃芪、生地益氣養血，扶正除邪，加上水蛭、穿山甲二藥通經散結，破血逐瘀。諸藥合用使肝氣條達，癥瘕消散，邪去正復而愈。
江某，女，40歲，小學教師。2004年5月28日初診。失眠時輕時重已歷年余，多則每夜能寐三、四個小時，少則二、三個小時。經常頭暈、神倦、心悸心慌，時而微煩，急躁易怒，納食如常，二便自調，舌質正紅、無苔，脈細弦。曾服安定、利眠寧等鎮靜劑，未能好轉，遂延余診治。余據脈證，先后選用生脈散、天王補心丹、歸脾湯、酸棗仁湯、朱砂安神丸、柏子養心湯等方劑，珍珠母、龍齒、夜交藤、遠志、棗仁、柏子仁等養心安神鎮肝藥，均已遍嘗。起初半年用藥后有好轉，每夜能睡五、六小時；但停藥后，則失眠又作，后服藥亦無多大好轉。最后，越服藥越難入睡，有時每晚只能合目一、二小時即醒，醒后不能再寐。
近來就寢時，自覺胸部如有物重壓，甚為不適。細察舌質正紅略帶黯色、無苔，脈沉弦細而有力。余竊思此例失眠，為何如此頑固難愈？屢進養心安神、滋陰補血、清火調肝等劑，反越治越甚，并橫生枝節，是否辨證有誤？經再三思索，終有所悟：此前所處方藥，系從“虛”論治，多偏于補。細審其雖然有頭暈神倦、心悸心慌、脈細弦等脈證，狀似虛象；但其納食如常，更無其他虛候，且滋之補之非但病不除，反增胸部有壓迫感，更見舌質略暗，脈沉弦有力，此明系心胸血脈瘀阻，血行失暢所致。
蓋心脈瘀阻，血不營心，心失所養，神不守舍，故失眠、心悸心慌；睡眠不足，神氣不充，故頭暈神倦；脈滯血少，故脈見細弦；越補越瘀，故失眠更甚而胸增壓迫感。法當活血化瘀，理氣寬胸為主，擬以血府逐瘀湯加味治之。
處方：當歸9克，生地9克，赤芍9克，桃仁9克，川牛膝9克，紅花6克，川芎6克，丹參12克，郁金10克，柴胡5克，桔梗5克，枳殼5克，甘草3克。每日1劑，水煎服，連服3劑。
服藥1劑后，當晚睡眠即有好轉；3劑盡后，每夜能安睡六、七小時。囑再服7劑，以資鞏固。三月后隨訪，睡眠如常人，精神狀態好，頭暈心悸等癥皆除。
按 失眠一證，其因多系心肝脾胃腎等臟腑功能失調所致，而瘀血所引起者，較為少見。從本例初起所表現的癥狀來看，多見氣陰兩虛和氣血不足之象，而瘀血的見證反不明顯，但多次投以調養心肝之劑，療效卻不明顯或不穩定，因其本在于瘀血。故投血府逐瘀湯加丹參、郁金，活血化瘀，理氣寬胸，失眠自愈。
【關鍵詞】 血府逐瘀湯;活血化瘀;理氣止痛
血府逐瘀湯出自清·王清任所著的《醫林改錯》，有活血祛瘀、行氣止痛的功效，用本方治療胸中瘀阻兼有氣滯之癥。血府逐瘀湯是桃紅四物湯與四逆散合方，再加牛膝、桔梗組成可同治一切氣滯血瘀等癥，故稱為逐瘀[1]。筆者用本方加減治療胸痹46例，每獲良效，現報告如下。
1 臨床資料
根據臨床觀察46例患者中，男27例，女13例。凡具有不同程度的胸部疼痛，心前區刺痛，呼吸短促，脈沉遲的心臟疾病及肺部炎性病變的胸痹患者投以本方療效較佳，特舉3例，以做參考。例1：患者，男，58歲，農民。2006年10月21日初診。于1個月前胸部疼痛、憋悶，心前區刺痛，呼吸短促，脈沉遲，曾在縣級醫院診斷為胸膜炎，經抗炎對癥治療1個月后，癥狀稍有好轉療效不佳，逐來本院就醫，癥見胸痛，心悸氣短，舌質紫暗，苔白厚膩，脈弦細，此為心氣不足，氣滯血瘀之胸痹，當以血府逐瘀湯活血行瘀理氣止痛。組方：當歸10g，生地10g，桃仁10g，紅花20g，枳殼15g，赤芍10g，柴胡10g，桔根10g，川芎10g，牛膝10g，甘草5g。上方每日1劑，連服5劑，胸痛減輕，繼則連服15劑每日1劑，癥見胸痛消失，心悸氣短已除，舌質淡紅，與常人無異。例2：患者，女，62歲，農民。2007年5月13日初診。患者胸痛多年，近日因感受風寒，胸痛徹背，頸項不舒，咽痛咽紅，心悸氣短，舌質紫暗，苔薄白，脈弦緊。辨證為感受風寒，氣機不暢，氣滯血瘀，脈絡被阻。以血府逐瘀湯治療，首服3劑后胸痛、咽痛、心悸、氣短有所緩解，效不更方，繼服12劑應方而愈。例3：患者，男，38歲，農民。2007年10月5日初診。患者胸部疼痛2個月余伴咳嗽胸痛，痛如刀刺，左側為甚，舌質紫暗苔白，脈弦，西醫診斷為右側胸膜炎，屬現代中醫“胸痹”范疇，證屬氣血兩虛，氣滯血瘀，絡脈不通，投以此方治療，服藥7劑后臨床自覺癥狀改善，繼則連服20劑臨床癥狀消失，癥見痊愈。
2 討論
胸痹是以胸部悶痛或刺痛，甚則徹背、短氣、喘息不得平臥為主癥的病癥。胸痹一病主要包括現代醫學的冠心病、風心病、高心病等的心臟疾病和肺部炎性病變。導致本病發生的原因主要是內傷、七情、體虛勞倦等因素引起的臟腑虧損，胸陽不振，營氣不利，氣機不暢，肝脈阻滯，血瘀不通，“不通則痛”乃氣血閉而不通則痛，故胸痹病常見于以痛為主的胸痛、心痛、短氣、脈沉遲的臨床癥狀，與《金匱要略》中的《胸痹心痛、短氣病脈證治第九》所描述的癥狀甚為合拍，血府逐瘀湯以活血行瘀，理氣止痛，開胸散結等的作用，使上述癥狀緩解。方以桃紅四物湯與四逆散的合方，加桔梗、牛膝組成，桃紅四物湯活血行瘀，四逆散疏肝理氣，桔梗開胸隔之氣，牛膝導瘀血下行，一升一降配合成方，可統治一切氣滯血瘀之癥，故胸痹得以消除而治愈[2～5]。
【參考文獻】
1 鄧中甲.方劑學.北京：中國中醫藥出版社，2003：238.
2 薛寶瑜.中西醫結合內科學.北京：中國中醫藥出版社，2006：234-244.
3 陸乾人.血府逐瘀湯加味治療冠心病84例.中國中西醫結合雜志，1995，15(1)：4.
4 王世錄.血府逐瘀湯臨床應用舉偶.新中醫，1990，(1)：40-41.
5 荀禎學.益氣活血藥物對88例胸痹舌象的臨床觀察.新中醫，1990，(1)：23-25.
血府逐瘀湯出自清代名醫王清任的《醫林改錯》，本方由桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草諸藥組成。功效活血祛瘀，行氣止痛，原為治瘀血內阻胸部，氣機失暢以致胸痛胸悶之劑，誠如王清任所云：“隔膜以上，滿腔皆血，故名曰血府。”（《醫林改錯》）。湖北中醫藥大學成肇仁教授從醫執教40余年，學驗俱豐，師古而不泥古，臨證善用此方加減治療多種疑難雜癥，效果顯著，現擇其驗案三則，供同道參考。
氣滯血瘀胸痛案
駱某，女，21歲。2011年12月4日來診，訴雙胸脅部刺痛3月，尤以運動時為顯，伴心悸，經行腹瀉。舌暗苔薄白，脈沉細。辨為胸中血瘀證，治宜疏肝行氣，活血化瘀。處方以血府逐瘀湯加味：柴胡10克，枳殼10克，赤白芍各10克，桔梗10克，淮牛膝15克，生地黃15克，當歸12克，川芎10克，桃仁10克，紅花10克，茯苓30克，炒白術12克，郁金10克，砂仁6克，炙甘草6克。7劑，水煎服。二診時諸癥大減，效不更方，囑其續服7劑以鞏固之。
本例辨證為胸中血瘀證。胸中瘀血阻滯，不通則痛，故胸痛日久不愈，且痛有定處如針刺；胸脅為肝經循行部位，瘀阻日久，肝氣不舒，故適逢月經肝氣用事時，木氣更郁，橫逆犯脾，導致腹瀉；肝木乘脾，津液不能正常運化引起水飲內停，水飲凌心則發心悸；舌脈亦為氣滯血瘀之象。故治以血府逐瘀湯加味，方中四逆散疏肝行氣；桃紅四物湯活血化瘀，淮牛膝活血通經，引瘀血下行；桔梗開宣肺氣，載藥上行入胸中，合枳殼一升一降，開胸行氣，使氣行則血行；加茯苓、白術、砂仁以健脾化濕，暗合“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨，各藥配伍，使血活氣行，瘀化熱清，肝氣舒暢，諸癥自愈。
氣滯血瘀乳痛案
劉某，女，48歲。2011年12月2日來診，訴經前乳房脹痛二年，伴畏寒，全身不適，背痛，腰痛，月經色暗挾有血塊，口干口苦，大便偏干。舌尖邊微紅苔薄黃，脈細弦。處方：柴胡10克，枳殼10克，赤芍12克，桔梗10克，淮牛膝15克，生地黃15克，當歸12克，川芎10克，桃仁10克，紅花10克，黃芩10克，法夏10克，茯苓15克，青陳皮各10克，瓜蔞仁30克，炙甘草6克。7劑，水煎服。二診時全身癥狀好轉，后囑患者值每次月經來臨之際服藥，連續調理幾個周期，病告愈。
本例仍為氣滯血瘀證。肝主疏泄，調暢全身氣機，女子以肝為先天，肝氣郁結，不通則痛，故月經前乳房脹痛；氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，故患者全身不適，背痛腰痛，月經色暗挾有血塊；肝氣郁而化熱，故口苦口干，大便偏干；舌脈亦合氣滯血瘀之象。故治以疏肝健脾，行氣活血，處方以血府逐瘀湯活血祛瘀，行氣止痛；青陳皮行氣疏肝；黃芩，法夏合柴胡取小柴胡湯之意以疏肝清熱；茯苓健脾滲濕；瓜蔞仁潤腸通便，全方藥證相應，故療效顯著。另外，治女子月經病，成肇仁教授始終注重治療時間，強調經前經期用藥，其它時間可停藥，以減少患者不便，連續服用幾個周期，效果神奇，亦體現了“天人相應”的中醫整體觀念。
銀屑病是臨床常見的一種疑難皮膚病，筆者采用血府逐瘀湯加減治療均取得滿意療效。
患者張某，男，47歲，工人。2008年2月16日初診。自述病史10余年，皮損漫布在頭面及下肢，前額左側6厘米×5厘米大小的病灶，皮損成斑塊狀，鱗屑厚，邊界清，皮膚灰白色；兩下肢小腿外側均有大小約15厘米×30厘米病灶，鱗屑厚，搓擦時鱗屑隨處可脫，脫屑處基底浸潤肥厚，皮損剝離基底出血不明顯。伴有局部瘙癢，身體消瘦，乏力，腰痛，失眠，舌質暗紅，舌苔薄，脈沉。治宜活血化瘀，軟堅止癢。予以血府逐瘀湯加減：當歸10克，川芎10克，白芍15克，桃仁10克，紅花10克，柴胡10克，桔梗10克，牛膝10克，枳殼10克，龍骨30克，牡蠣30克，石菖蒲15克，土茯苓15克，白鮮皮10克。水煎服，每日一劑，晚間睡前藥渣煎洗患處30分鐘。服藥5劑瘙癢減輕；繼服10劑，皮損面積有所縮小；休息一周后繼續服藥10劑，腰痛、失眠好轉，體重增加，臨床癥狀明顯減輕。
病史10余年，瘙癢難忍，造成臟腑功能失調，循環障礙，肌膚失養。臨床無論虛與實或燥與熱，必先治血。癢為風邪所致，“治風先治血，血行風自滅”。方中當歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀；柴胡、枳殼升清降濁，和解理氣；配合龍骨、牡蠣軟堅散結；白鮮皮止癢，土茯苓解毒，石菖蒲去痰開竅。方中不用生地黃而用白芍養肝，全方活血祛瘀，調和臟腑，表里同治。活血可使營衛之氣達于肌表，改善全身及局部的血液循環，抑制表皮細胞過度增生而獲得療效。
第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師黃文政教授，從事中醫內科臨床50年，尤擅長內科雜病。今總結其治療一夜間煩熱案如下。
患者于某，年逾花甲。夜間煩熱，不能成寐2月余。因丈夫新喪，晝夜悲悶，心中忿郁。近日出現臍腹夜間煩熱，自述覆被熱，揭被涼，夜間輾轉不能成寐，白日卻心平身涼。兼有心悸、氣逆，口渴但欲漱水不欲咽，舌紅紫邊有瘀斑，脈弦。此乃肝郁日久，血瘀氣滯，結于胸中，故稱燈籠熱是也，處以血府逐瘀湯原方：桃仁10克，紅花10克，當歸10克，生地10克，赤芍10克，川芎10克，柴胡10克，桔梗10克，枳殼10克，牛膝10克，甘草10克。14劑，水煎服。
二診：前證悉減，氣逆明顯，舌紅邊有瘀斑，脈弦。前方加肉桂3克。14劑，水煎服。近一月后，患者欣然來告，服藥后自感體舒，故自作主張加服上方14劑，現覺諸證均止，來請為治心悸。
按：《醫林改錯》有“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀”的論述。本例患者夜間臍腹煩熱，但體溫正常，位置偏下，雖非血府之位，仍仿血府之治以活血化瘀。蓋血為陰，夜亦屬陰，夜間病邪稟助于自然陰氣，故血病常發于此時。且肝藏血，司情志，主動主升。《臨證指南醫案》曰:“肝體陰用陽，其性剛，全賴……血液以濡之……則剛勁之質得為柔和之性。”瘀血內蘊，陰血失其暢達，影響肝用，故煩亂、氣逆。或有言本案夜間懊惱煩熱，梔子豉湯證也。然則煩熱、舌紅苔黃、脈右寸關滑數、有外感史者，病在氣分者，宜梔子豉湯；夜熱不能覆被、舌紅有瘀斑少苔、脈細或澀，病在血分者，宜血府逐瘀湯。觀其脈證非氣分之火勝，故臨床不能一見發熱即用苦寒清涼之品，病邪反為涼遏，且藥力不達病所，必效微。二診于病去四五分之際，加用肉桂3克以引火下行。諸藥合用，既行血分瘀滯，又解氣分郁結，活血而不耗血，祛瘀又能生新。合而用之，使“血府”之瘀去而氣機暢通，從而諸證悉除。
【關鍵詞】 血府逐瘀湯;無汗癥;治療
1 病例資料
患者，男，56歲。2008年9月20日就診。自訴全身無汗2年余，每遇天氣炎熱或活動時，全身不出汗，皮膚發紅，心煩腿軟，什么活動都不能做，甚至夏季氣候炎熱時不敢出門，嚴重影響了正常的生活和工作。曾經到北京某大型綜合醫院做過詳細的檢查，未發現異常情況，診斷為神經功能失調，經用中西藥多方治療無效。余觀其以往病歷，疏風散寒、溫陽補腎、滋陰養血等治療方法都用過，療效平平。追問其病史，起因于2年前某日酒后，自覺煩熱吃冰棒數根，此后便不再出汗，胸脅部有時刺痛，無寒熱，飲食及二便正常，余無明顯不適。體檢：T 36.6℃，BP 130/80mmHg，神志清，精神可，發育正常，營養良好，扁桃體不大，無鼻塞流涕，兩肺呼吸音清晰，心率85次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟無腫塊無壓痛，肝脾未觸及，下肢無水腫，舌質淡暗邊尖有少量瘀點，苔薄白，脈弦。診斷：無汗癥(氣滯血瘀型)。治法：行氣活血，溫經通絡。方用血府逐瘀湯加減：當歸12g, 川芎12g,桃仁10g, 紅花10g, 柴胡10g, 枳殼12g, 赤芍10g, 牛膝15g, 桔梗10g, 桂枝8g, 甘草4g, 水煎服，每日1劑。二診:服上方5劑，胸脅痛明顯減輕，吃飯時頭部微有汗出，上方加麻黃8g。三診服上方7劑全身見汗，無明顯不適，自覺疾病已愈。
2 討論
祖國醫學認為汗為心之液，是陽氣蒸化津液出于體表而成。即《素問·陰陽別論》所說：“陽加于陰謂之汗”。正常生理下應該出汗，如《靈樞·五癃津液別論》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出”。至于無汗的原因，一是陽氣虛弱，無力蒸化津液，尤如釜底無火;二是陰津虧虛，無津外泄，尤如釜中無水。津液是血液重要的組成部分，二者同質同源，病理上互相影響，正如《靈樞·營衛生會篇》指出：“奪血者無汗，奪汗者無血”。血液運行不暢，經脈阻滯，津液的輸布必定會受到影響，雖有水有火，因輸布道路受阻，也不能發于體表而成為汗。故此，筆者根據中醫的理論辨證，用血府逐瘀湯治療無汗癥取得良好的效果。
【關鍵詞】 帶狀皰疹;全蜈雄黃散;血府逐瘀湯;治療
帶狀皰疹是皮膚科常見病，筆者應用全蜈雄黃散配合內服血府逐瘀湯治療帶狀皰疹42例取得良好效果，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 42例患者中，男26例，女16例;年齡20～30歲6例，31～40歲12例，41～50歲8例，51～60歲5例，60歲以上11例，平均45歲。疼痛性質為刺痛、灼痛、脹痛、木痛。并發部位：腰肋部21例，后背部12例，頸部4例，大腿內側3例，頭部1例，臀部1例。
1.2 治療方法 本組以全蝎15g，蜈蚣2條，雄黃15g，將上述藥物研磨成細末，用香油調成糊狀，涂抹在帶狀皰疹上每天2次。同時內服血府逐瘀湯，基本方： 生地15g，當歸10g，桃仁15g，柴胡10g，牛膝15g，枳殼10g，銀花15g，蒲公英30g，甘草10g。加減：皰疹紅腫熱痛明顯的加赤芍、大青葉、丹皮;舌苔黃膩口苦加龍膽草、白芷;尿黃加黃芩、澤瀉;口干加花粉;大便干加大黃。隨癥加減。水煎分早、中、晚3次服，每天1劑。
1.3 治療結果 本組全部治愈，涂抹4天治愈者8例，5天治愈者12例，6天治愈者9例，7天治愈者8例，8天治愈者5例。
2 典型病例
患者，男，78歲，2008年10月9日初診。自訴4天前胸部有刺痛、灼痛感，隨之出現成簇水泡，逐漸增多，寢食不安、心煩，曾服止痛及抗病毒等藥物效果不明顯，遂來我院就診。檢查：T 36.8 ℃,P 72次/min，BP 140/90mmHg。患者前胸后背有片狀皰疹及小泡，顏色鮮紅，呈帶狀，舌淡苔白，脈弦，診斷為帶狀皰疹。中醫辨證：氣血凝滯，熱毒未清。治宜活血化瘀，通經活絡，佐以滋陰清熱，當用血府逐瘀湯加減。同時外用藥物給予涂抹。首次用藥后夜間疼痛大減，隔日皰疹變癟，疹色變淡紅。5天后皰疹消退。隨診1年未留下任何后遺癥，情況良好。
3 體會
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引出的，中醫稱為“蛇丹”系由情志不暢，肝郁氣滯，郁久化熱或飲食失常，脾失健運，濕熱搏結兼感毒邪而發痛。本病特征：成簇水泡排列成帶狀，沿周圍神經分布，常為單側，伴發神經痛。現代醫學則以止痛，縮短病程，防止感染為原則。全蜈雄黃散具有解毒散結，通絡止痛之功效，血府逐瘀湯中生地、玄參滋陰清熱，桃仁、當歸、赤芍、紅花活血化瘀止痛，白芷、花粉、牛膝、枳殼清利濕邪，柴胡疏肝理氣引諸藥直達肝經，蒲公英清利余毒，甘草調和諸藥并助蒲公英清余毒，從而達到內外兼治的目的。
