【陳建明精準(zhǔn)保胎團(tuán)隊(duì)專(zhuān)題】慢性乙肝的種類(lèi)及抗病毒治療策略
作者：宋朝暉
編輯：吳迪
審核：宋朝暉 陳建明
世界上估計(jì)有4億人存在慢性乙肝病毒感染。過(guò)去的20年里，美國(guó)乙肝病毒急性感染的發(fā)病率有了大幅下降，這主要是免疫治療的結(jié)果。此外，有效的抗病毒治療藥物的出現(xiàn)控制了病毒血癥，并且有望治愈這一疾病。
根據(jù)HBV感染者的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)，將慢性乙型肝炎分為：多為年齡較輕的處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次，每次最少間隔3個(gè)月，均顯示血清ALT和AST在正常范圍，HBV-DNA通常處于高水平，肝組織學(xué)檢查無(wú)病變或病變輕微。血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、HBV-DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異?；蚋谓M織學(xué)檢查有肝炎病變。
血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg持續(xù)陰性、HBV-DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)有肝炎病變。血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV-DNA低于檢測(cè)下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上每次最少間隔3個(gè)月，ALT和AST均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)評(píng)分<4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。
血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV-DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV-DNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性，但約20%的隱匿性慢性乙型肝炎患者血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性。診斷主要通過(guò)HBV-DNA檢測(cè)，尤其對(duì)于抗-HBc持續(xù)陽(yáng)性者。建立HBV相關(guān)肝硬化臨床診斷的必備條件包括：（1）組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；（2）病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)。通過(guò)病史或相應(yīng)的檢查予以明確或排除其它常見(jiàn)引起肝硬化的病因。
1.所有HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性乙型肝炎患者，HBV-DNA>2,000 IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL），ALT>正常值上限和/或至少肝臟中度炎癥壞死或纖維化，應(yīng)該接受治療。2.代償期或失代償期肝硬化患者只要檢測(cè)出HBV-DNA，無(wú)論ALT水平，均需要治療。3.HBV-DNA>20,000 IU/mL（相當(dāng)于105拷貝/mL）、ALT>2×ULN的患者，無(wú)論纖維化程度，應(yīng)該開(kāi)始治療。
4.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，ALT持續(xù)正常，HBV-DNA水平較高，如果年齡大于30歲，無(wú)論肝臟組織學(xué)病變嚴(yán)重程度，建議接受治療。5.即使不滿(mǎn)足典型的治療適應(yīng)證，伴有肝細(xì)胞癌或肝硬化家族史以及HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性乙型肝炎患者，建議積極抗病毒治療。
1.目前治療主要目標(biāo)：通過(guò)治療獲得HBV-DNA的長(zhǎng)期抑制。2.HBeAg陽(yáng)性患者，通過(guò)治療獲得HBeAg清除，伴有或不伴有抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換。3.生化應(yīng)答的定義為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常，大多數(shù)HBV長(zhǎng)期抑制的患者可以獲得該目標(biāo)。4.理想目標(biāo)：HBsAg清除，伴有或不伴有抗-HBs血清學(xué)轉(zhuǎn)換。
對(duì)于未治療患者的監(jiān)測(cè)1.對(duì)于不滿(mǎn)足上述任何治療適應(yīng)證的年齡小于30歲的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，應(yīng)該進(jìn)行隨訪(fǎng)，至少每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)一次。2.對(duì)于血清HBV-DNA<2,000 IU/mL，不滿(mǎn)足上述任何治療適應(yīng)證的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，應(yīng)該進(jìn)行隨訪(fǎng)，每6-12個(gè)月隨訪(fǎng)一次。3.對(duì)于血清HBV-DNA≥2,000 IU/mL，不滿(mǎn)足上述任何治療適應(yīng)證的HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，應(yīng)該進(jìn)行隨訪(fǎng)，第一年每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，此后每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次。
慢性乙型肝炎應(yīng)用恩替卡韋（ETV）、替諾福韋（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）治療的患者要進(jìn)行以下監(jiān)測(cè)：1.對(duì)于應(yīng)用核苷酸類(lèi)藥物（NA）治療的所有慢性乙型肝炎患者，均應(yīng)定期評(píng)估隨訪(fǎng)，包括ALT和血清HBV-DNA。2.應(yīng)用任何一種NA治療具有腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者以及無(wú)論腎病風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)用TDF治療的所有患者應(yīng)該接受定期腎臟監(jiān)測(cè)，至少包括估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）和血清磷水平。 3.應(yīng)用TDF的患者，如果存在和/或具有潛在腎臟或骨骼疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該基于之前的拉米夫定LAM暴露史，考慮轉(zhuǎn)換至ETV或TAF治療。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
