2021年10月29日是第16個“世界腦卒中日”，今年的主題為“警惕卒中癥狀，盡早識別救治”，那么預防腦卒中應如何用藥呢？來跟界小藥一起看看吧。腦卒中（cerebral stroke），俗稱“中風”，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦，從而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。其中缺血性卒中占腦卒中總數的60%～70%。由于一直缺乏有效的治療手段，目前認為減少腦卒中發生率的最好措施是預防。腦卒中的預防又分一級預防和二級預防。一級預防是指腦卒中發病前的預防，即通過采取各種措施，早期糾正不健康的生活習慣，積極控制腦卒中的危險因素，使健康人群推遲腦卒中的發病年齡，或避免發生腦卒中。而在腦卒中發生后，繼續積極治療后遺癥和控制各種危險因素，防止再次發生中風，是二級預防的基本內容。那么，哪些藥物可用于一級預防？哪些藥物用于二級預防？它們又該如何用藥呢？高血壓是促發腦卒中的重要因素。ARB類抗高血壓藥對于預防腦卒中的發生和復發十分重要。在ARB類藥物中，纈沙坦是迄今為止擁有最多循證醫學證據的藥物。在同等降壓的情況下，與非ARB藥物組相比較，纈沙坦組新發卒中的相對危險度降低顯著。
循證醫學證據顯示，ARB在降壓的同時，還有降低頸動脈內中膜厚度、改善胰島素抵抗、減輕心臟重構、降低房顫發生及復發的作用，在預防腦卒中的發生及復發中具有重要意義。近期氯沙坦也被證實在同等降壓基礎上能進一步降低腦卒中的危險。國內專家指出，對高血壓患者加強腦卒中的一級預防，建議采用氯沙坦等循證證據充分、療效確鑿、耐受性好的藥物進行抗高血壓治療，力爭將血壓控制在目標水平。血清總膽固醇水平增高，可增加缺血性腦卒中的發病危險。因此，防治血脂異常（主要是高膽固醇），對腦卒中的預防具有重要意義。他汀類藥物是目前已知作用最強的降膽固醇藥物，且具有多向性作用，如改善血管內皮功能、抑制平滑肌細胞增殖、抑制血小板聚集、抗炎作用和穩定斑塊作用等，這些都有助于預防腦中風。他汀類藥物被證實可明顯降低缺血性卒中的發病率，對缺血性卒中具有二級預防作用。辛伐他汀等他汀類藥物能夠降低非致死性和致死性腦卒中，包括短暫腦缺血發作的危險性。他汀類藥物揭開了卒中二級預防的新序幕，預示著神經內科“他汀時代”的真正到來。臨床研究表明[1]，與10mg/d的劑量相比，20mg/d的阿托伐他汀治療急性缺血性腦卒中患者，可更為有效地降脂、抗炎，從而穩定動脈粥樣硬化斑塊，恢復神經系統損傷，提高生活質量，且安全性較好。瑞舒伐他汀在缺血性腦卒中二級預防的臨床療效及安全性已得到臨床驗證。缺血性腦卒中合并高血脂癥患者，以阿托伐他汀為對照，已證明瑞舒伐他汀達的有效率優于阿托伐他汀（P＜0.05)；不良反應率也優于阿托伐他?。≒＜0.05）[2]。瑞舒伐他汀+氯吡格雷和瑞舒伐他汀+阿司匹林（對照組）預防缺血性腦卒中的比較研究證明[3]，瑞舒伐他汀+氯吡格雷總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。臨床研究發現，瑞舒伐他汀20mg/ｄ口服，12個月后總膽固醇、低密度膽固醇分別下降33.5％、52.6％，與優于辛伐他?。?0mg/d）組（P＜0.05）；瑞舒伐汀組患者斑塊面積較辛伐他汀組明顯減少（P＜0.05）[4]。理論上講，阿司匹林可以抑制血小板的聚集，從而起到防止血液凝固，進而預防腦梗死的作用。但目前公認，服用阿司匹林對于首發腦卒中預防總體上沒有獲益。然而，在腦卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%-10%）的個體中，可以使用阿司匹林進行腦血管病預防；對更高風險的患者（10年心腦血管事件風險>10%），使用阿司匹林預防腦血管疾病是合理的，其獲益遠超過風險[5]。但必須強調，長期服用阿司匹林腸溶片要注意以下事項：2014年美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）發布的卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南指出，對于有顱內大動脈重度狹窄（70%-99%）導致的近期（30d以內）發生過卒中或短暫性腦缺血發作患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，聯用90d是合理的，對于短暫性腦缺血發作患者，在發病24h內，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療，持續用藥90d[6]。
氯吡格雷是2代ADP受體拮抗劑，是目前臨床常用的血小板受體P2Y12抑制劑。氯吡格雷可顯著降低急性冠脈綜合征非血運重建患者的病死率及其他心血管事件發病率。與阿司匹林相比，氯吡格雷在預防血管性事件發生方面優于阿司匹林。對高?；颊?，其預防效果可能更明顯，不良反應更少。但是并不是所有患者對氯吡格雷均具有良好的反應，部分患者存在抵抗現象。有研究認為[7]，CYP2C19（是一種重要的藥物代謝酶）是氯吡格雷抵抗的獨立預測因素，而CYP2C19基因多態性與缺血性腦卒中的發生及復發有關。作為強抗氧化劑的維生素E，在防治心腦血管疾病方面顯示能降低心臟病和腦卒中的患病率，能減少心臟病和腦卒中的再次發作和降低死亡率。目前有不少老年卒中后遺癥患者在服用維生素E治療。但服用維生素E，尤其是大量服用會增加出血（如腦出血）的危險性。攝入維生素E小于或等于150IU/d有益于健康，無不良反應，而大于150IU/d，死亡危險呈劑量依賴性增加，若維生素E補充量等于或超過400IU/d則可顯著增加死亡危險[8]。原因在于維生素E有抗凝血活性，長期大劑量使用可增加出血性卒中發生危險；盡管低劑量維生素E有抗氧化活性，但高劑量的維生素E卻成了促氧化劑。因此，服用維生素Ｅ不宜超過每日３次，每次100毫克。（注：毫克與IU的換算，不同廠家的產品由于純度不同換算值不同，一般1毫克相當于1-1.5IU）。[1]張海波.阿托伐他汀治療急性缺血性腦卒中的量效關系探討[J].國際神經病學神經外科學雜志，2014，41（4）：309-312.[2]董衛華，徐寧.瑞舒伐他汀用于缺血性腦卒中二級預防的療效及安全性[J].中外醫療，2017，36(29)：115-116+119.[3]黃友輝.瑞舒伐他汀+氯吡格雷和瑞舒伐他汀+阿司匹林預防缺血性腦卒中的比較觀察[J].求醫問藥(下半月).2011，9(12)：302-303.[4]王小紅，徐軍，李麗，等.CTCA對瑞舒伐他汀強化降脂逆轉冠狀動脈斑塊評價的臨床應用[J].中國老年學雜志，2015，35：3866-3867.[5]賈安.阿司匹林預防心腦血管疾病的獲益與風險[J].中國實用醫藥，2010，5（5）：2:236-238[6]李迪,王文志.2014年美國心臟協會/美國卒中協會卒中一級預防指南解讀[J].中華神經科雜志,2015,48(10):919-921.[7]錢雯雯，韓志君，楊承健.基因型引導的抗血小板治療在冠心病病人中應用的研究進展[J]實用老年醫學，2021，35（5）：516-519.[8]王英鵬.薈萃分析/大劑量補充維生素E可能增加全因死亡率[J].世界核心醫學期刊文摘·心臟病學，2005，1（6）：8.
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