概 述
關于心包的構成
心包分為纖維層和漿膜層。前者位于最外層，較厚；后者位于內層，較薄而光滑，又分為壁層和臟層，兩層間的腔隙即心包腔，正常心包可有10~50 ml的血漿滲出液，起到潤滑作用。
常見病因
1、感染性心包積液包括結核、病毒、細菌、病原蟲等。
心包積液最常看到的原因之一是感染，包括各種病原體都有可能，但是與細菌和病毒最為常見，特別是細菌，值得提出來的是結核桿菌引起的結核性心包積液，在臨床上見得比較多。
2、非感染性心包積液包括腫瘤，尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、縱隔腫瘤等、風濕病的類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、硬皮病等、心臟損傷或大血管破裂、內分泌代謝性疾病的甲減、尿毒癥、痛風等、放射損傷、心肌梗死后積液等。
（1）心包腫瘤
心包腫瘤既可以是原發于心包的腫瘤，以心包間皮瘤相對多見，也可以是繼發于其它器官轉移到心胞的腫瘤，轉移性腫瘤以毗鄰的肺部和胸膜轉移最為多見。
（2）結締組織病
結締組織病又稱為全身性系統性疾病，也就是平時大眾所稱的“風濕”，它可以損傷全身的各個器官，包括心包和心臟，其引起的心包積液，多跟胸腔積液同時發生。常見的結締組織病有系統性紅斑狼瘡、未分類結締組織病、干燥綜合癥、皮肌炎等。這些病例筆者都在臨床上見到過。
（3）代謝性疾病
各種代謝性疾病引起都可以心包積液，見得最多的是尿毒癥性心包炎。
（4）甲狀腺機能減退
理論上來說，甲狀腺機能減退是影響了機體的代謝，也可以屬于代謝類疾病，但是在臨床上比較多見，除了引起心包積液外，還可引起粘液性水腫，所以單獨提出來，引起重視。
（5）鄰近器官的病變
心包的鄰近器官發生了病變，可以引起心包積液，如急性心肌梗塞后，可以引起心包積液，叫做急性心肌梗塞后綜合征，目前認為這是一種跟免疫反應有關的疾病。胸膜炎也可以累及到心包。
（6）非特異性心包炎
沒找到原因的心包炎，也稱為特發性急性心包炎，一般進行對癥處理。
（7）其它原因
還有一些其它的原因，如外傷、服用一些藥物如免疫抑制劑、患有腎病綜合癥等。
病理改變
分 類
臨床表現
■ 癥狀：呼吸困難是心包積液最突出的癥狀，與支氣管、肺、大血管受壓引起肺淤血有關，嚴重者端坐呼吸、身體前傾、可有發紺；產生壓迫時可出現癥狀干咳、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀；或出現肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液。
■ 體征：
觸診：心尖搏動弱；
叩診：心濁音界向兩側擴大，心包積液征（Ewart），即背部左肩胛下角出現肺實變體征（濁音、語音增強劑支氣管呼吸音）；
聽診：心包叩擊音；收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變小；大量時累及靜脈系統出現頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫。
■ 心臟壓塞：短期內出現大量心包積液可引起急性心臟壓塞，表現為竇性心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。心臟壓塞的臨床特征為Beck三聯征（低血壓、心音減弱、頸靜脈怒張）。心臟壓塞嚴重時可出現奇脈，即嘆氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強，與正常人相反，動脈血壓峰值隨呼吸波動≥10 mmHg。
輔助檢查
（1）X線檢查：對纖維蛋白性心包炎診斷價值不大，對滲出性心包炎有一定的價值。
（2）CT有利于觀察局灶性積液并精確液體量。一般情況下，心包厚度>4 mm被視為心包液體量異常。
（3）MRI：有利于觀察局灶性積液并精確液體量。可評估心臟的其余部分，如心肌組織（水腫、梗塞、炎癥、纖維化）、心肌/瓣膜功能、血流變化。
2.心電圖 心包本身不產生電動力，急性心包炎時心電圖異常來自心包下的心肌，典型的心電圖可見四期變化：
3.超聲心動圖 對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。M型或二維超聲心動圖中均可見液性暗區以明確診斷。可反復檢查以觀察心包積液量的變化。
4.化驗檢查 取決于原發病。可有ESR、CRP和白細胞等炎癥標志物升高，累及心肌時心肌損傷標志物肌鈣蛋白和CK-MB可升高。
5、心包穿刺術
（1）心前區穿刺點：
于左側第5肋間隙，心濁音界左緣向內1-2cm處，沿第6肋上緣向內向后指向脊柱進針。此部位操作技術較胸骨下穿刺點的難度小，但不適用于化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。
胸骨下穿刺點：去左側肋弓角作為胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度為30°-40°，針刺向上、后、內，達心包腔底部，針頭邊進邊吸，至吸出液體即停止前進。
（2）注意事項
掌握好穿刺方向及進針深度；
進針速度要慢，當有進入心包腔的突破后即回抽有無液體，如未見液體，針頭亦無心臟搏動感時尚可緩慢邊進邊抽。若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍后退，換另一方向抽取，避免損傷心肌血管。
抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽液300-500ml，避免抽液過多導致心臟急性擴張。應注意隨時夾閉膠管，防止空氣進入心包腔。
術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化，如有不適，應立即停止穿刺，將病人置于平臥位，并給予適當處理。
術后靜臥，24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血壓情況。
（3）穿刺定性
鑒別診斷
1、特發性心包炎（病毒性）
（1）臨床表現：多為低熱，無其他系統受累表現；很少表現為大量心包積液和心包填塞；多為病毒感染，自限性。家族聚集發病率約為10%；很少導致縮窄性心包炎；復發率約30%。
（2）實驗室檢查：20%的病例抗核抗體（ANA）陽性；抗心臟抗體陽性；定量PCR技術（RNA和DNA)可以鑒別。
（3）治療反應：短期使用非甾體類消炎藥、秋水仙堿和IL-1受體如anakinra療效好。對IL-1受體如anakinra和rilonacept反應良好。
2、結核性心包炎
患者多有結核病史，表現發熱、盜汗、體重下降等表現；球蛋白>40 g/L，外周淋巴細胞<10×109/L；直接結核試驗陽性；30%的病例有肺結核，但部分首發表現為結核性心包積液。心超提示大量心包積液，常為分隔狀稠厚心包積液；CT和/或MRI常提示心包增厚。心包積液培養或PCR可確定為結核桿菌，患者對抗結核治療有效。
3、自身免疫性疾病
自身免疫性疾病占急性心包炎病因的2%~7%，占復發性心包炎病因的10%；最為常見的風濕免疫系統疾病包括系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征、炎癥性肌病、硬皮病和血管炎。
患者一般會出現多系統損傷，如關節痛、皮疹、腎功能異常或蛋白尿、低熱或高熱，并且多種自身抗體呈陽性。非甾體類消炎藥、強的松和自身免疫疾病相關治療對這類患者有效。
4、自身炎癥性疾病
患者常表現為高熱，也有腹膜炎、關節痛、肌痛、皮疹等癥狀，還可表現為大量心包積液和心包填塞，易發展為縮窄性心包炎。實驗室檢查常缺乏特征性血清學標志物。
5、惡性心包積液
惡性心包積液占所有心包積液病例的5.1%~7.0%。患者易出現大量心包積液，甚至心包填塞（發生率較低）；血和/或心包積液腫瘤標志物可能升高；心包積液中可找到脫落細胞；胸片、CT、PET和MRI提示縱隔增寬和肺部腫塊等癌癥影像學改變。
心包填塞時需心包穿刺和心包腔內注射抗腫瘤藥物，如乳腺癌導致惡性心包積液需心包內注射卡鉑，繼續治療原發腫瘤。
6、放射相關心包積液
放射相關心包炎分為急性和遲發性（最遲15~20年），與放療劑量有關。患者可以表現為急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎，多與縱隔部位放療有關，并且容易發展為縮窄性心包炎，出現心包填塞時需進行心包穿刺。
7、心臟損傷后綜合征
心臟損傷后綜合征屬于免疫介導的病理過程，包括心包炎癥綜合征、心肌梗死后心包炎、心包切開術后綜合征和創傷后心包炎（醫源性或非醫源性）。
患者心臟損傷后出現排除其他原因的發熱、心包源性胸痛、心包摩擦音、心包積液、CRP增高5條中的至少2條，即可診斷。
治療措施
1. 針對病因的治療
主要是從發病的原因上面解決根本的問題，比如是感染引起的，需要抗感染治療；是由心包本身發生的原發性腫瘤病灶，還是從其他地方轉移過來的？如果從其他的地方轉移過來的，要仔細的查找與原發病灶在哪里，治療還要考慮原發病灶的治療，心包的腫瘤多見于肺部的腫瘤或胸膜的腫瘤或是胸部縱隔的腫瘤，上腹部消化道臟器的腫瘤也可以見到。常見的心包原發腫瘤是心包間皮瘤，間皮瘤少部分為惡性，大部分為良性，其它的大多為轉移灶；如果為全新的系統性疾病引起來的，需要將系統性疾病的活動狀態充分控制，要做到這一點很不容易，因為系統性疾病本身就存在著難以治療控制的問題，常見的系統性疾病包括了系統性紅斑狼瘡、未分類結締組織病，干燥綜合癥和皮肌炎等。如果是甲狀腺機能減退，要充分的補充甲狀腺素，并定時復查。
2. 緩解癥狀的治療
心包積液緩解癥狀的治療，其實就是對癥治療，它所產生的任何不舒服都需要做相應的處理，其中減少心包積液的量是治療的一個重要方法，除針對病因治療外，一般是用下面幾種方法來舒緩和減少心包積液：
（1） 藥物治療：使用利尿劑來加大排水量，藥物通過減輕身體里面的容量負荷，使心包里面的水排出體外，常用的利尿藥有呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪和螺內酯等。
（2） 心包穿刺：心包穿刺是直接用穿刺針進入到心包腔，將液體抽出來，這個一般需要在B超的引導下進行，特別是有心臟壓塞的癥狀的時候，心包穿刺顯得尤為必要，能明顯的緩解心包水壓迫心臟的癥狀。有經驗的醫生也可以不用B超引導進行穿刺。
（3） 心包腔置管：如果心包里面的水量比較大的時候，可以考慮心包腔置管，在穿刺后將一個管子伸到心包腔內，另一端通到體外，可以定時的放出液體，由于心包腔相對胸腔來說還是小很多，所以心包腔置管很少使用。
