急性前庭癥狀伴有中樞HINTS體征（陰性的頭脈沖試驗、改變方向的凝視誘發的眼球震顫或明顯的眼偏斜）和其他中樞神經癥狀和體征的患者應考慮血管源性頭暈/眩暈，存在血管危險因素的患者更應想到血管源性頭暈/眩暈。
孤立迷路梗死沒有確切臨床檢查指標，以下情況應考慮到孤立迷路梗死的可能：
高卒中風險群體；
急性單側前庭功能喪失伴有小腦前下動脈分布區梗死；
急性單側前庭功能喪失后30 d內出現小腦前下動脈分布區梗死。
診斷椎動脈壓迫綜合征應具有典型的癥狀和體征，同時具有血管病變的影像學或超聲檢查依據。
血管源性頭暈/眩暈主要病因包括缺血性與出血性腦卒中。
缺血性腦卒中包括腦梗死與短暫性腦缺血發作（TIA），常見病因包括心源性栓塞、動脈粥樣硬化與夾層，少見病因包括椎-基底動脈延長擴張、血管炎等。
急性前庭綜合征（AVS）和發作性前庭綜合征（EVS）是血管源性頭暈/眩暈最主要的前庭綜合征類型。
表現為AVS的血管源性頭暈/眩暈常見病因包括后循環梗死與小腦出血，少見病因則包括外傷性顱內出血、蛛網膜下腔出血及椎動脈夾層。
表現為EVS的血管源性頭暈/眩暈病因以后循環TIA最為多見，少見病因包括表現為短暫性前庭癥狀的小梗死灶與蛛網膜下腔出血、第四腦室鄰近部位卒中所致中樞性陣發性位置性眩暈等。
缺血性或出血性腦卒中病灶若累及前庭神經核復合體、前庭小腦、前庭丘腦、前庭皮層等中樞前庭結構，或損害前庭-眼動、前庭-脊髓及前庭-小腦等聯絡通路，則會產生頭暈、眩暈及姿勢平衡障礙等前庭癥狀。
血管源性頭暈/眩暈通常伴隨神經系統功能缺損癥狀與體征，包括意識障礙、復視、構音障礙、吞咽困難、交叉性癱瘓或感覺障礙等。根據起病形式、癥狀及定位體征可快速定位診斷，但對于缺乏神經系統癥狀或定位體征的“孤立性中樞性前庭綜合征”（ICVS）則需結合床旁神經-耳科查體及神經影像學檢查項目加以識別。
血管源性頭暈/眩暈診斷流程主要根據病史明確前庭癥狀與綜合征類型信息，結合支持中樞性病變的神經系統癥狀與體征，選擇適合的影像學檢查確認責任病灶或血管，并綜合評估病因機制。
血管源性頭暈/眩暈診斷流程示意圖
根據前庭綜合征類型差異，血管源性頭暈/眩暈需要與以下疾病進行鑒別診斷。
（一）與表現為AVS的非血管源性頭暈/眩暈疾病鑒別
1. 前庭神經炎及急性單側前庭病
前庭神經炎是最常見的外周性AVS病因，表現為無聽力損害的急性持續性眩暈，常伴自發性眼震、振動幻視及姿勢平衡障礙，持續數天后癥狀逐漸緩解。
床旁“HINTS”檢查有助于鑒別前庭神經炎與表現為“假性前庭神經炎”的血管源性頭暈/眩暈，但仍需警惕極少數ICVS，需完善頭顱MR-DWI排查中樞性血管源性病因，并根據前庭功能檢查證實和評估單側前庭功能損害狀況。
2. 突發性聾伴前庭功能損害
突發性聾是指72 h內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dB，其中約1/3的突發性聾患者伴隨眩暈癥狀，其需要與小腦前下動脈梗死引起的血管源性頭暈/眩暈相鑒別，其早期癥狀可僅表現為突發聽力損害伴眩暈，相關前庭功能檢查提示外周性損害特征，根據橋小腦癥狀、體征以及動態影像學評估有助于明確責任病灶與血管。
3. 中樞神經系統脫髓鞘疾病
多發性硬化與視神經脊髓炎譜系疾病若累及前庭神經核、REZ區域或延髓最后區等中樞前庭結構，可表現為眩暈、惡心、嘔吐或呃逆等癥狀。對于有明確多發性硬化或視神經脊髓炎譜系疾病史的急性眩暈患者應重點排查脫髓鞘疾病，支持診斷依據包括存在其他腦干癥狀與體征，影像學病灶不符合供血動脈分布特征，血清與腦脊液特異性免疫抗體陽性支持炎性脫髓鞘疾病診斷。
（二）與表現為EVS的非血管源性頭暈/眩暈疾病鑒別
1. 梅尼埃病（MD）
MD是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內耳病，臨床表現為發作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感，眩暈癥狀通常持續20 min~12 h，聽力學檢查證實患耳存在低-中頻感音神經性聽力損害。首次發作或病程早期的MD很難與內聽動脈缺血所致的孤立性血管源性頭暈/眩暈相鑒別，其中后循環TIA所致頭暈/眩暈癥狀持續時間通常以數分鐘更多見，缺乏MD特征性耳蝸癥狀，血管影像學與聽力學檢查有助于鑒別診斷。
2. 前庭性偏頭痛（VM）
VM是一種具有遺傳易感性，以復發性頭暈、眩暈與偏頭痛癥狀為主要癥候群的前庭疾病，位居常見EVS病因第二位。其診斷主要依賴于典型的前庭發作、偏頭痛病史、偏頭痛癥狀與前庭癥狀之間具有明確關聯性，并需要排除其他可能的前庭疾患。首次或非典型發作的VM需要與伴隨頭頸部疼痛的血管源性頭暈/眩暈進行鑒別，常見病因包括小腦出血性卒中與椎-基底動脈夾層，通過顱腦影像及血管影像學檢查可排查上述血管源性疾病。
參考文獻：
1. Kim, Ji-Soo et al. 'Vascular Vertigo and Dizziness: Diagnostic Criteria’. 1 Jan. 2022 : 205-222.
2. 王武慶, 付蓉, 畢國榮,等. 血管源性頭暈/眩暈診療中國專家共識[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志, 2020, 27(4):8.
編輯 | 董曉慧
校對 | 譚靜妮
