亞臨床靶器官損害是從高血壓到最終發生心血管事件整個疾病過程中極為重要的環節，臨床醫生須早期識別高血壓患者靶器官損害，評估患者心血管風險并及早制定科學有效的治療方案。在2019年7月12日至14日舉行的第十六屆心臟影像及心臟干預大會（CICI）暨第二十一屆全軍心血管內科學術會議上，來自北京大學人民醫院的孫寧玲教授以“從最新指南看高血壓管理中靶器官保護的意義”為題作了精彩演講。
高血壓定義、診斷、危險分層和靶器官保護
各國指南對高血壓定義制定的標準不同，并且對血壓值為120 mmHg-140 mmHg或以上的患者分類等級也不盡相同（Table 1）。在靶器官損害方面，2018 ESC/ESH指南指出，靶器官損害是高血壓患者心血管風險評估的重要考慮因素。2018中國高血壓防治指南在高血壓分層及心血管總體風險評估方面與歐洲高血壓指南相似，并且進一步強調心血管總體風險評估。
Table 1
高血壓定義與分類（各國及地區的比較）
基于眾多研究結果，微量白蛋白尿是重要靶器官損害指標，對心血管及腎臟病預后有重要價值。2011年發表在JASN上的一項兩年隨訪研究顯示，近30%的高血壓患者微量白蛋白尿水平在2年內顯著增加。微量白蛋白尿增多會導致全因死亡風險顯著增加，而微量白蛋白尿減少時全因死亡風險也會隨之降低。因此微量白蛋白尿的變化對血管性疾病患者全因死亡具有獨立的預測價值，臨床醫師應重視早期腎臟靶器官損害的干預治療。ROADMAP研究顯示，與安慰劑相比，奧美沙坦酯治療可顯著延緩23%的2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發生，并且奧美沙坦酯可顯著延緩首次微量白蛋白尿出現的時間。
左心室肥厚（LVH）也是高血壓患者靶器官損害的重要指標，且對心血管事件具有獨立的預測價值。導致LVH發生的原因包括：1. 年齡、性別、種族及基因；2. 血液動力學負荷；3. 環境因素（鹽攝入量、兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、肥胖）。左心室肥厚會導致發生心肌缺血、心臟收縮力受損、左心室舒張充盈受損及房性/室性心律失常，患者最終出現心肌梗死、充血性心力衰竭和猝死等終點事件。因此，臨床醫師需重視左室肥厚的干預治療及早期篩查。
HOPE研究顯示，LVH狀態變化影響主要終點事件發生風險。臨床醫師需進行篩查及鑒別LVH的發生是否與高血壓相關，以便及時進行干預治療策略的選擇。LVH狀態下心血管結局的累積Meta分析結果顯示，與LVH持續存在/進展相比，不合并LVH或LVH逆轉顯著降低心血管事件發生風險；與不合并LVH相比，合并LVH的高血壓患者，雖然LVH逆轉，但心血管風險還是顯著增加。高血壓患者治療過程中，首先控制血壓，使血壓達標；其次篩查是否存在靶器官損傷，若存在需早期進行干預治療。
Framingham研究顯示，LVH會增加猝死和心肌梗死的風險。因此臨床醫師在給予高血壓患者治療過程中需關注患者是否存在左室肥厚的靶器官損害問題。在逆轉LVH藥物治療方面基于以下幾項研究：1. LIFE研究顯示，與阿替洛爾相比，氯沙坦可以逆轉左室肥厚；2. ROADMAP研究顯示，在ECG-LVH標準下與安慰劑相比，奧美沙坦可以顯著降低LVH的發生率；3. 2017年發表在Heart Vesseles上的一項研究顯示，從其他血管緊張素II受體阻滯劑轉為奧美沙坦，更顯著降低左室重量指數（LVMI），但對無LVH患者無顯著影響。高血壓患者靶器官保護方面，高血壓診斷、風險評估明確后，需進行靶器官損傷篩查，若發現有靶器官損傷需立即進行有效的干預治療。
降壓治療的啟動
2018 ESC/ESH高血壓指南提出，根據初始診室血壓水平啟動降壓治療（Figure 1）；并提出診室收縮壓治療靶目標范圍（Table 2）；所有年齡段及任何合并癥的患者，舒張壓治療靶目標為＜80 mmHg，但不要＜70 mmHg。該指南降壓目標值的制定基于降壓治療后平均收縮壓與主要結局呈J曲線關系的一項研究。PAMAELA研究診室血壓與24h動態血壓之間的關系顯示，140 mmHg的診室收縮壓相當于130 mmHg的動態收縮壓均值；130 mmHg的診室收縮壓相當于125 mmHg的動態收縮壓均值；家庭收縮壓目標值依舊＜130 mmHg。綜上所述，臨床醫師需選擇有效的降壓策略將患者血壓降至目標值。
Figure1
2018 ESC/ESH指南：根據初始診室血壓水平啟動降壓治療
Table 2
2018 ESC/ESH指南推薦診室收縮壓治療靶目標范圍
治療策略
各國指南繼續推薦優先使用24 h控制血壓的長效藥物。常用降壓藥物種類包括CCB、ARB、ACEI、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定復方制劑。指南建議五大類降壓藥物可作為初始和維持用藥的選擇，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床情況，聯合用藥，優先選擇某類降壓藥物。
長效降壓藥物可以有效控制24小時血壓，更有效預防心腦血管并發癥發生。如適用中、短效制劑，則需每天2-3次給藥，以達到平穩控制血壓。研究顯示，對于抗高血壓藥物分類，雙倍劑量的單藥治療所取得的降血壓獲益，約為增加另外一種藥物獲益的20%。可見聯合用藥相較于單藥治療更能有效降低血壓。COACH研究顯示，與單藥劑量加倍相比，奧美沙坦/氨氯地平聯合用藥的降壓幅度顯著增加。2018 ESC/ESH高血壓指南強調建議兩藥聯合治療，優選單片固定復方制劑，除虛弱的老年患者和低危的1級高血壓患者（尤其SBP＜150 mmHg）。
同時，歐洲高血壓指南對單純高血壓患者，以及高危靶器官損害等患者提出核心藥物治療策略（Figure 2）。指南推薦單片固定復方制劑使用的治療策略，是基于隨著處方藥物數量增加、患者依從性降低所存在的問題。研究顯示，與自由藥物聯合使用相比，固定劑量復方制劑可增加29%藥物依從性及持續用藥可能性。意大利多中心研究顯示，奧美沙坦酯/氨氯地平片 20/5 mg較自由聯合用藥提高患者依從性超過200%。SEVITENSION研究顯示，與培哚普利/氨氯地平相比，奧美沙坦/氨氯地平更顯著降低24h動態血壓，而且降低主動脈壓及診室血壓療效更優。奧美沙坦酯/氨氯地平片20/5 mg，屬于強強聯合，為中國單片固定復方制劑（FDC）降壓藥物再添猛將。
Figure 2
2018 ESC/ESH指南中單純高血壓患者、高危靶器官損害患者核心藥物治療策略
總 結
高血壓伴靶器官損害的患者，需通過選擇有效降壓及改善靶器官損害的藥物進行治療，才能有效降壓，預防臨床疾病及心血管事件發生，使更多患者獲益。在心血管事件預防、治療策略中，降壓治療貫穿始終，而優化治療是血壓達標的關鍵。
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