不幸的病人
最近幾天氣溫驟降，聽著窗外呼嘯的寒風，不由得又想起了我曾遇到的一位高血壓病患者的不幸結局。
那是去年冬天一個寒冷的夜晚，我值夜班，一陣急促的敲門聲驚醒了我的好夢，又一個急診，這已經是今晚第三個病人了，剛打開門，幾個壯漢就抬著一位老人進來了，患者是醫院B超室張醫生的老舅，晚飯后突發上腹及背部痛疼，胸悶、氣喘并嘔吐，簡單問了病史，患者有高血壓病史，但最近未服藥，懷疑心肌梗塞和胰腺炎，于是先做了彩超檢查，未發現胰腺異常，查心電圖，只提示部分導聯ST段壓低，未見異常Q波出現，基本排除心肌梗塞，在做心電圖過程中，患者一直呻吟不止，自述“心口痛，脊背痛”，望著患者痛苦的表情，我心頭掠過一絲不祥之兆，患者是不是主動脈夾層？鑒于醫院條件有限，建議患者轉市級醫院進一步診治，當天夜里被救護車送到了市中心醫院，第二天張醫生上班，問起情況，經過市級醫院進一步檢查，確診主動脈夾層。后又轉至武漢市亞洲心臟病醫院，由于病情嚴重無法手術治療，最終還是沒有挽救回來。
冬季對高血壓病人來說真的是“多事之秋”，特別是對老年高血壓患者來說過，更要當心，不但腦血管病容易高發，引起腦出血或腦梗塞，而且主動脈夾層也可能會“不請自來”。
可說到“主動脈夾層”，對不少病人而言，”主動脈夾層“的'知名度'遠不如“心梗”，但它卻比心梗更致命。本病近幾年臨床并不少見，特別是寒冷季節，即使在基層醫院，每年也總會碰到幾例疑似患者，最后經上級醫院確診的病例。
先讓我們先復習一下主動脈的解剖結構：
主動脈是人體最粗大、最重要的血管，它從心臟發出，將心臟泵出的血液供應全身，為各個器官提供血液與氧氣。其管壁是一種多層結構，分為內膜、中膜、外膜。健康的主動脈壁，三層膜之間親密貼合并無縫隙。人體的主動脈形似一根拐杖。連接心臟的拐杖頭部被稱為“升主動脈”，拐杖彎部被稱為“主動脈弓”，拐杖的長腿則是“降主動脈”。這根拐杖并不光滑，弓部、腿部均“生長”著粗細、大小不同的分叉、分支血管，為人體全身不同臟器提供血液。
主動脈夾層是指主動脈壁內膜上出現一個撕裂口，血液由此破口進入并將主動脈壁內膜、中膜及外膜分開，血液夾在這三層膜之間，或貫通，或不貫通，并沿著主動脈長軸方向逐漸擴展，形成主動脈壁真假兩腔的分離狀態，形成巨大“夾層血腫”，稱為主動脈夾層。由于主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，當病變進一步加重，三層膜之間血液越積越多，如果不進行恰當及時治療，這個巨大血腫破裂的機會非常大。未經外科手術治療的主動脈夾層急性期死亡率或猝死率極高，在發生主動脈夾層的3天內，每經過一個小時，患者的死亡率就增加1%，故將近一半的主動脈夾層患者可能在1周內死亡。只有極少數患者經內科保守治療可長期生存或病變自然愈合，假腔消失。
目前認為AD發病主要和以下危險因素有關：
增加主動脈壁張力的各種因素，如高血壓、主動脈縮窄、外傷等；
導致主動脈壁結構異常的因素，如動脈粥樣硬化、遺傳性結締組織疾病(如Marfan綜合征、Loeys—Dietz綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等)、家族性遺傳性AD或主動脈瘤、大動脈炎等；
其他因素如妊娠、醫源性AD等。
國內多中心研究表明，高血壓、Marfan綜合征、吸煙、飲酒、主動脈瓣二葉畸形(BAV)、動脈粥樣硬化等是國人AD發病的主要獨立危險因素。其中高血壓、動脈粥樣硬化為主動脈夾層的最重要的易患因素，約3/4的主動脈夾層患者有高血壓，或伴有主動脈粥樣硬化。此外，醫源性損傷如安置主動脈內球囊泵，主動脈內造影劑注射誤傷內膜等也可導致本病。
起病2周內為急性期，2周---2個月為亞急性期，超過2個月者則為慢性期。體格檢查偶然發現的無癥狀的患者常為慢性期主動脈夾層。
本病臨床表現取決于主動脈夾層動脈瘤的部位、范圍和程度、主動脈分支受累情況、有無主動脈瓣關閉不全以及向外破潰等并發癥。
（1）疼痛：疼痛是AD患者最為普遍的主訴。AD導致的疼痛常被描述為“撕裂樣”或“刀割樣”持續性難以忍受的銳痛。約90%患者以突發前胸或胸背部持續性、撕裂樣或刀割樣劇痛引起。疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩押間區向胸、腹部以及下肢等處放射。疼痛部位與病變位置有關。值得引起注意的是，臨床也有發生夾層動脈瘤而無疼痛的病例，例如Marfan綜合征、激素治療者以及其他極少數病例。
（2）血壓變化：95%以上患者合并高血壓。兩上肢或上下肢血壓相差較大。如果出現心臟壓塞、血胸或冠狀動脈供血受阻引起心肌梗死，則可能出現低血壓。嚴重的休克僅見于夾層瘤破人胸膜腔大量內出血時。
（3）心臟并發癥表現：AD可導致心臟正常解剖結構破壞或心臟活動受限從而引起相關癥狀。
夾層導致主動脈根部擴張、主動脈瓣對合不良等可引起主動脈瓣關閉不全，輕者無明顯臨床表現，重者可出現心力衰竭甚至心源性休克；
夾層累及冠狀動脈開口如內膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可導致急性心肌梗死，多數影響右冠狀動脈竇，因此多見下壁心肌梗死，可出現心功能衰竭或惡性心律失常，患者可表現為典型的冠狀動脈綜合征，如胸痛、胸悶和呼吸困難，心電圖ST段抬高和T波改變；
夾層假腔滲漏或夾層破入心包可引起心包積液或心包壓塞，發生率約為17.7％；
（4）臟器或者肢體灌注不良：AD累及主動脈的其他重要分支血管可導致臟器缺血或灌注不良的臨床表現。
夾層累及無名動脈或左頸總動脈可導致中樞神經系統癥狀，3％一6％的患者發生腦血管意外，患者表現為暈厥或意識障礙；夾層影響脊髓動脈灌注時，脊髓局部缺血或壞死可導致下肢輕癱或截癱。
夾層累及一側或雙側腎動脈可有嚴重高血壓、血尿、少尿、無尿、及其他腎功能損害癥狀。
夾層累及腹腔干、腸系膜上及腸系膜下動脈時可引起胃腸道缺血表現，如急腹癥和腸壞死，部分患者表現為黑便或血便；有時腹腔動脈受累引起肝臟或脾臟梗死，出現黃疽及血清氨基轉移酶升高等。
夾層累及下肢動脈時可出現急性下肢缺血癥狀，如疼痛、無脈甚至下肢缺血壞死等。
（5）夾層動脈瘤破裂：主動脈夾層動脈瘤可破人左側胸膜腔引起胸腔積液；也可破人食管、氣管內或腹腔，出現休克以及嘔血、咯血等癥狀及相應體征。
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確診主動脈夾層的主要輔助檢查手段是：
CT血管造影（CTA）
磁共振檢查（MRA）
數字剪影血管造影（DSA）
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治療方法
（1）保守治療：
鎮靜、止痛：嗎啡、杜冷丁等；
減慢心率、降壓：心率維持在60-70次/分,血壓收縮壓維持在120mmHg。β阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑等根據病情需要使用,注意有無禁忌；
持續監護：包括神志、四肢動脈壓和脈搏、中心靜脈壓、尿量、心電圖及胸腹部體征。
（2）手術、介入治療：
Stanford A型主動脈夾層：主動脈置換是主流方法。
Stanford B型主動脈夾層：積極藥物治療，以微創腔內治療為主，急性期手術治療。
70％以上的主動脈夾層與高血壓密切相關，而老年人由于年齡的因素多伴有主動脈硬化，高速、高壓的血液長年累月沖擊主動脈硬化的內膜，如果血壓得不到很好的控制，很容易直至將內膜壁沖破，形成主動脈夾層。血管壁一旦破裂，夾層“決堤”，病人會因大出血而死亡。事實上幾乎所有的主動脈夾層患者都存血壓控制不良現象，換句話說，高血壓的控制對于主動脈夾層的預防、治療、預后有全面影響，是最基本和最不能忽視的治療和預防手段。
雖然主動脈夾層的主要誘發因素就是高血壓，但國內高血壓仍存在三低，即：
知曉率低，民眾對高血壓的認知、不知道自己是否高血壓；
治療率低，診斷了高血壓也不治療；
控制率低，治療就是象征性的吃點藥，控制得如何，不管它。
而這種情況在老年高血壓患者中也不在少數，認為稍微高一些或沒有癥狀就沒問題，服藥不能長期堅持，高了吃藥，正常了就自行停藥的現象時有發生，由于思想上不重視、沒有有效控制高血壓，很多人等到出現了主動脈夾層后，對個人和家庭都造成了極大的傷害才追悔莫及，但往往悔之晚矣！
冬季寒冷時，機體為抵抗寒冷、保持熱量，會產生血管收縮的激素，減少熱量流失，這樣以來，血壓就會升高。正常人群冬天的血壓也會出現上升，一般來說，冬天時血壓會有5-10 mmHg的波動。而高血壓患者的血壓波動會更加明顯，這主要是因為動脈硬化造成的血管調節能力下降。正因為幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現象，而冬季恰恰是容易血壓控制不良的季節，一些受寒冷影響較大的老年高血壓患者如果人沒有認識到這一點，及時在醫生的指導下調整用藥，就容易為AD的發生埋下隱患。冬季是主動脈夾層的高發季節，高血壓病人一旦出現突發劇烈胸背部撕裂樣疼痛，一定要立即就醫，作為醫生，對于冬季前來急診的胸痛或背疼的老年患者一定要排除AD的可能。
盡管導致主動脈夾層的因素還包括馬凡氏綜合征、外傷、妊娠、主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病等，但是只有高血壓是最容易控制和預防的因素，相信隨著慢性病管理的切實開展，控制了高血壓這一主動脈夾層的首要危險因素，主動脈夾層的發病率一定會逐漸下降。
天寒地凍的季節，每一位老年高血壓患者在日常生活中，一定要應堅持規范服用降壓藥、監測血壓、控制血壓、穩定情緒，避免進行相對激烈的運動，保持規律生活，遠離急性主動脈夾層那不可承受之痛。
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本文為作者授權好醫術心學院原創發布
