1、國內IO治療現狀如何？ 免疫檢查點抑制劑的應用是近年來癌癥治療中最熱的前沿之一。自從靶向免疫檢查點細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)的首個治療性單抗在2011年被批準后，目前已有針對3個靶點的6種免疫檢查點抑制劑被批準用于10多個惡性腫瘤的治療中。相對于化療和放療，免疫檢查點抑制劑治療由于其高度有效和相對低的副作用而在晚期癌癥的治療中得到快速發展。自從2018年6月15日國家食藥監總局正式批準第一個免疫治療藥物納武利尤單抗開始，開啟了中國免疫治療的新時代。截至目前，已有5個免疫治療藥物在國內獲批，包括納武利尤單抗，獲批用于二線非小細胞肺癌；帕博利珠單抗，獲批用于一線治療失敗的黑色素瘤以及聯合化療一線治療無驅動基因突變的非鱗狀非小細胞肺癌；特瑞普利單抗，也是獲批用于一線治療失敗的黑色素瘤；信迪利單抗，獲批用于經典型霍奇金淋巴瘤；以及卡瑞利珠單抗用于復發/難治性霍奇金淋巴瘤。隨著這些免疫治療新藥的上市，免疫治療在國內正呈現“井噴式”發展，腫瘤免疫治療目前已與手術、靶向、化療、放療等傳統治療比肩，成為抗腫瘤治療非常重要的選擇，這也極大地推動了新藥研發和進行更多的免疫檢查點抑制劑的研究和臨床試驗。 2、能夠預測IO治療效果的生物標記物有哪些？ 雖然免疫檢查點抑制劑治療一些惡性腫瘤顯示出非常令人驚奇的臨床結果，但是否是所有的腫瘤患者都能夠從免疫檢查點抑制劑的治療中獲益？且目前的免疫檢查點抑制劑藥物價格相對昂貴，如何選擇最適合的患者和治療方案，使得免疫檢查點抑制劑的治療獲得最大的經濟-效益比，是臨床無法忽略的問題。這也就提出了一個要求，臨床上是否能夠采用一些生物標志物來用于預測免疫檢查點抑制劑治療的有效性？目前文獻報道已經發現了一些可用于預測免疫檢查點抑制劑治療效果的生物標記物，本文進行如下梳理。 2.1 PD-1/PD-L1 PD-1和其配體PD-L1和PD-L2之間的相互作用，導致T細胞失活，以維持免疫穩態和防止自身免疫。PD-1/PD-L1通路活化與免疫炎癥表型相關。免疫細胞配體常見于腫瘤細胞上，它們相互作用與免疫抑制細胞的腫瘤浸潤增加協同作用，以支持腫瘤從活性T細胞反應中逃脫。因此，阻斷PD-1/PD-L1抑制通路能活化TME內的T細胞，釋放炎癥細胞因子和細胞毒性顆粒而消除腫瘤細胞。 目前PD-1/PD-L1通路的檢測主要是免疫組化檢測PD-L1蛋白表達。FDA已經批準了針對不同PD-1/PD-L1抑制劑藥物的診斷試劑，主要包括在2種檢測平臺上進行的4種克隆號PD-L1檢測，即Dako AutoStainer Link 48平臺的Dako28-8和22C3，以及Ventana BencchMarker Ventana SP142和SP263平臺。從國際上目前已報道的研究來看，針對以上4種PD-L1表達檢測，研究顯示28-8、22C3和SP263具有較好的一致性。而由國際肺癌研究協會（IASLC）發起的Blueprint計劃二個階段的研究結果顯示28-8，22C3和SP263無論在手術切除標本還是活檢標本中檢測具有較高的一致性。在PD-L1結果判讀上，研究發現有經驗的病理醫生在腫瘤細胞PD-L1表達判讀上具有較高的一致性，但對免疫細胞的PD-L1表達判讀的一致率較低。 納武利尤單抗作為我國第一個被國家食藥監總局批準的免疫檢查點抑制劑藥物，預測其療效的生物標志物為Dako28-8作為其補充診斷。納武利尤單抗作為一線治療的臨床試驗中，CheckMate 012 的1期多隊列采用納武利尤單抗聯合鉑類藥物進行治療的研究發現，PD-L1表達與OS或PFS無關，而且在不同PD-L1表達水平之間具有相同的反應。在納武利尤單抗單藥治療的研究中也發現其治療效果與PD-L1表達無關，但有較高PD-L1表達的病人具有較高的ORR。CheckMate017的3期臨床試驗中發現，無論PD-L1如何表達，肺鱗癌患者對納武利尤單抗治療具有相似的客觀反應率療效。在CheckMate057的3期臨床試驗中發現，納武利尤單抗用于經治的非鱗狀NSCLC病人具有明顯的療效，PD-L1表達≥1%的病人采用納武利尤單抗治療的平均總生存期是多西他賽治療患者的近2倍，PD-L1表達陰性者采用納武利尤單抗治療與多西他賽治療的患者總生存期無明顯差異，但是無論PD-L1表達的狀態，患者一旦獲益DoR的獲益都相當。這些研究結果均是采用PD-L1(28-8)在Dako的檢測平臺上進行的。 作為 PD-1/PD-L1 信號通路的重要組成部分，腫瘤細胞的PD-L1表達水平是免疫檢查點抑制療法的潛在生物標志物。FDA根據KEYNOTE-024試驗中PD-L1表達≥50%的NSCLC患者采用帕博利珠單抗單藥治療與化療相比，批準帕博利珠單抗單藥作為NSCLC PD-L1表達≥50%的一線治療，根據KEYNOTE-042試驗中PD-L1表達≥1%的NSCLC患者采用帕博利珠單抗單藥治療與化療相比，批準了帕博利珠單抗單藥作為NSCLC PD-L1表達≥1%的一線治療。同樣，免疫治療在膀胱癌、腎細胞癌、黑色素瘤、復發或難治性霍奇金淋巴瘤中均表現出非常好的臨床試驗結果。目前NCCN指南推薦一線治療NSCLC前應檢測PD-L1狀態。 2.2 腫瘤突變負荷 腫瘤突變負荷(tumour mutational burden, TMB)是指在一份腫瘤組織樣本中，所評估基因的外顯子編碼區發生堿基置換、插入或缺失突變的總數。TMB與腫瘤新生抗原具有密切的關系，腫瘤新生抗原是腫瘤細胞基因突變或重排、插入及缺失等基因改變特異性表達在腫瘤細胞表面的抗原，也是機體免疫應答T細胞特異性識別和攻擊的靶標。TMB越高，其越有可能表達可被免疫細胞識別攻擊的特異性抗原，從而達到治療腫瘤的目的。 NGS（next generation sequencing）可以用于檢測TMB（包括全基因組測序、全外顯子組測序和選擇性基因套餐測序），目前國內外的公司基本采用的都是各種設計出來的數百個基因的一個套餐，通過這個套餐中基因改變情況，從而推斷該病人的TMB的高低，一般是采用每百萬個堿基(Mb)所含有的突變個數來計算。各瘤種的突變率有不同，在黑色素瘤、肺癌、膀胱癌、尿路細胞癌等TMB突變率高的瘤種中，已有獲批的免疫治療藥物。目前，很多研究中都證實TMB和腫瘤新抗原負荷與免疫檢查點抑制劑療效相關。有研究采用全外顯子測序技術對接受伊匹木單抗治療的晚期黑色素瘤患者的腫瘤組織進行TMB分析，發現TMB與患者臨床獲益呈正相關。CheckMate-032 II期臨床試驗結果顯示，按照TMB高低劃分為高、中、低TMB的病人，在接受PD-1抑制劑或聯合伊匹木單抗治療的人群中，高TMB人群的有效率為中和低TMB群人的3倍，而且中位生存期也明顯延長。同樣，在CheckMate-227的III期臨床試驗中，抗PD-1抗體聯合伊匹木單抗一線治療NSCLC，結果發現TMB≧10個突變/Mb的患者，雙免疫治療明顯好于標準方案化療，而對于TMB<10個突變/Mb的患者，雙免疫治療并無優勢。小細胞癌的研究中發現納武利尤單抗±伊匹木單抗在高TMB病人的療效明顯，而且納武利尤單抗聯合伊匹木單抗治療比納武利尤單抗單線治療具有臨床效果。最近CheckMate568的II期臨床試驗結果顯示，納武利尤單抗聯合伊匹木單抗一線治療晚期NSCLC的ORR在PD-L1表達≥1%和<1%時分別為41%和15%，ORR隨著TMB增加而增加，而且在TMB≥10mut/Mb時，無論PD-L1表達情況，ORR都較高，而TMB<10mut/Mb時， PD-L1表達≥1%的ORR高于PD-L1<1%，高TMB病人的PFS高于低TMB病人。新近一項研究發現，血液中TMB(bTMB)與組織中TMB(tTMB)具有很好的相關性，bTMB≥6mut/Mb具有較好的PFS和ORR。 雖然TMB作為免疫檢查點抑制劑療效的預測生物標記物具有良好的應用前景，但仍存在不小的挑戰。如目前針對TMB的臨床研究均采用不同的檢測平臺，對高TMB的定義也沒有統一的標準，此外，不同腫瘤的突變負荷也有顯著差異，需要設定不同的截斷值等。 2.3 腫瘤浸潤性淋巴細胞 腫瘤浸潤性淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocyted, TILs)是機體抗腫瘤免疫的效應細胞，CD4+和CD8+ T細胞是適應性免疫細胞。在免疫檢查點抑制劑治療中，CD8+細胞毒性T淋巴細胞由于能識別和靶向呈現腫瘤特異性抗原如腫瘤睪丸抗原或體細胞新生抗原的癌細胞而被認為是導致腫瘤縮小的原因。 TILs在各種惡性腫瘤中的存在可能作為對免疫檢查點抑制劑治療反應的一個潛在的預測生物標記物。TILs增加的腫瘤是免疫炎癥表型的主要標志，它們表現出更好的免疫介導的腫瘤細胞清除。在伊匹木單抗治療的黑色素瘤病人中，TILs在治療反應組內明顯從基線增加，證實了它們在對免疫檢查點抑制劑治療反應中的意義。KEYNOTE-001臨床試驗發現晚期黑色素瘤患者腫瘤組織中TILs與帕博利珠單抗治療反應有關，對帕博利珠單抗治療反應的患者治療前腫瘤邊緣和間質內的CD8+ T淋巴細胞浸潤密度線束高于腫瘤進展的患者。有研究發現采用伊匹木單抗治療后開始的2-8周，血液循環中CD4+、CD8+ T細胞和可溶性淋巴細胞數量增加與較好的臨床結局有關。采用Atezolizumab治療的乳腺癌病人的客觀反應率增加與間質TILs密切相關，而且間質TILs的預測潛能在KEYNOTE-086臨床試驗中被證實，即在轉移性三陰性乳腺癌病人中，間質TILs明顯較高者與抗PD-1治療反應密切相關。 2.4 微衛星不穩定/錯配修復缺陷 目前臨床上開展MSI檢測主要的臨床意義在于評估結直腸癌患者的預后、指導臨床治療和輔助篩選Lynch綜合征。由于腫瘤細胞發生MSI后，腫瘤組織的突變負荷亦隨之增加，從而使腫瘤產生新生抗原的機會也增加，這些產生的新抗原會刺激機體特異性T淋巴細胞增殖并對腫瘤組織進行破壞，從而殺死腫瘤細胞。根據Checkmate142的治療高緩解率，FDA批準納武利尤單抗用于治療≥12歲且具有dMMR或MSI-H，經氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康治療后出現進展的轉移性結腸直腸癌患者。同樣是接受帕博利珠單抗治療的患者，具有MSI-H特征的轉移性結直腸癌比MSS特征的患者生存期更長。隨后的一些研究也表明無論是結直腸癌還是其他實體瘤，只要患者具有MSI-H，帕博利珠單抗治療的效果非常好。這些研究表明MSI/dMMR檢測可作為腫瘤生物標志物用于預測免疫檢查點抑制劑治療的療效。 2.5 其他 除了上述目前認可的預測免疫治療效果的生物標記物外，近年來也陸續報道了一些可以用于預測免疫治療效果的生物標記物，如腫瘤相關性巨噬細胞、人類白細胞抗原、腸道微生物群的變化、免疫基因標簽、肥胖、吸煙等等，這些標志物還需要更大的臨床試驗來進行驗證。 總結 以免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療揭開了惡性腫瘤治療的新篇章，是惡性腫瘤治療的一個新的里程碑。雖然免疫檢查點抑制劑治療惡性腫瘤顯示出非常令人可喜的效果，但并不是所有的惡性腫瘤患者均可獲益，因此，如何篩選出適合于免疫檢查點抑制劑治療的患者是當前免疫治療中的主要問題。近年來隨著研究技術的不斷進步，發現了一些可以預測免疫治療的生物標志物，其中如PD-L1、TMB、MSI/dMMR、TIL等已經應用于臨床，但有些還處于動物實驗階段，還未得到臨床驗證。另外，一些新的預測性標志物也逐漸初見曙光，如IDO-1、LAG-3、TIM3、T細胞驗證基因表達譜等。除此之外，驅動基因如EGFR、ALK、ROS-1、c-met、POLE/POLD、KRAS、PTEN、MDM2等這些基因的突變、擴增、融合等都可能會影響免疫檢查點抑制劑的治療。因此，如何分析這些預測標志物，怎樣合理使用以及不同惡性腫瘤中是否存在差異還需要大量的臨床研究來進行明確和驗證。相信隨著免疫檢查點抑制劑的臨床應用日益廣泛，這些問題也將逐漸得到更加合理的解決，同時也可能出現新的問題需要解決。
