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今年歐洲心臟病學會年會（ESC 2020）公布的《2020 ESC心房顫動診斷與管理指南》（以下簡稱：新指南），是ESC 2020最為亮眼的學術內容之一，對臨床具有重要的借鑒和指導意義。在2016年第二版ESC房顫指南的基礎上，再度更新的房顫指南不僅從診斷、治療、用藥及圍術期管理等方面進行證據更新與推薦等級調整，同時更加強調應注重患者在治療決策上的意見和喜好。

為了讓更多醫師同道了解和理解新指南的核心理念、思路和更新內容，8月30日，拜耳攜手《門診》成功舉辦了“2020 ESC房顫指南重磅解讀”線上研討會。本次會議特邀首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授、廣東省人民醫院吳書林教授、上海交通大學附屬胸科醫院何奔教授共聚云端，與線上同道一起解讀新版《2020 ESC心房顫動診斷與管理指南》，深入討論新指南的更新要點和臨床指導意義！

何奔：ESC 2020房顫指南更新解讀

ESC 2020 ONLINE

本次《2020 ESC心房顫動診斷與管理指南》不僅更新了心房顫動的定義、引入了心房高頻率事件（AHRE）/亞臨床房顫的概念，更進一步提出房顫評估4S法則和ABC整體管理路徑，對房顫管理具有重要的指導意義。何奔教授在充分解讀新指南的基礎上強調指出，確診患者的房顫特征評估，應以“系統化、流程化”為基調，主要包括以下四個方面（4S法則）：卒中風險（Stroke risk）、癥狀嚴重程度（Symptom severity）、房顫負荷（Severity of AF burden）、基質狀況（Substrate severity）。完成系統性的評估后，按照ABC管理策略對房顫患者進行治療，包括抗凝治療及卒中預防（A）、更好的癥狀控制（B）與合并癥及心血管危險因素的管理（C）。

以患者為中心的多學科合作是房顫綜合管理的核心；最新房顫指南著重強調“醫患共同參與”，即需充分告知治療方案的優勢/局限、獲益/風險，同時注重患者對治療負擔的接受度。其中，房顫“ABC”整體管理路徑的提出，可為房顫的綜合管理設立具體的目標和路徑，重點更新內容可概括為：

房顫血栓事件的預防：出血風險并不指導抗凝策略、抗凝與房顫類型無關；消融前后的卒中預防：推薦圍手術期不中斷抗凝、長期抗凝取決于卒中風險，而非消融結果；復律前后的卒中預防：強調NOAC的應用。
四類癥狀性房顫患者應首選導管消融，包括無主要復發因素的持續性房顫；抗心律失常藥物治療無效/不耐受，推薦PVI；強調導管消融中PVI的重要性。
合并癥/危險因素的識別與管理是房顫治療的重要部分；改變生活方式+治療合并癥，可減少房顫負荷、緩解癥狀；嚴格的危險因素控制+解除誘因是節律控制的一部分。

吳書林：ESC 2020房顫診斷與管理指南

臨床意義和應用價值

ESC 2020 ONLINE

在2016年第二版的基礎上，《2020 ESC心房顫動診斷與管理指南》推陳出新，以“CC To ABC”作為全新軸線，振奮人心！第一個“C”是房顫的心電圖診斷（Confirm AF），第二個“C”是房顫四個方面臨床特征的結構化評估（Characterise AF，4S-AF），然后是房顫“ABC”路徑管理。吳書林教授立足于“CC To ABC”，詳細闡述了房顫管理的流程與思路。

在“CC”方面，主要涉及：重視診斷和臨床篩查；房顫篩查工具日益多樣化；借助器械識別亞臨床房顫；認識到篩查帶來的潛在利弊；房顫的4S管理；繁復的房顫高危因素（16個）；房顫的影像學評估——解剖、結構、功能、血栓；完整的信息收集以及建立有結構的隨訪體系；有結構的隨訪體系最終實現房顫患者的綜合管理等。

在“ABC”方面：強調堅持CHA₂DS₂-VASc評分不動搖，其它指標也要重視；房顫血栓栓塞的預防——不同NOAC的藥代動力學；NOAC地位不斷提高，重視對出血事件的動態管理；長期的頻率管理與以往基本一致；導管消融治療是節律控制的強力補充，對于癥狀性房顫中，1. 陣發性房顫；2. 無主要復發因素的持續性房顫（綜合考慮患者意愿、獲益、風險）；3. 心動過速性心肌病：逆轉左室功能者首選導管消融治療。心衰合并房顫的導管消融地位進一步提高；上游因素管理應與導管消融相輔相成。

最后，吳書林教授談到：房顫篩查日益擴大，房顫與亞臨床房顫界限仍需不斷探索；系統性的房顫管理體系，包括“一中三多”（患者中心，多方面，多層次，多學科）；卒中預防宗旨不變，強調更多樣的預警指標、更具體的適用場景；頻率與節律管理仍爭議不斷，非藥物式節律控制是緩解癥狀與提高生活質量的首選；重視房顫的上游因素，及房顫患者生活方式和危險因素的調控，可讓患者獲益頗多。

三方對話，要點解讀

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何奔教授：新版房顫指南提出，當I類或III類抗心律失常藥無效或不耐受時，建議對肺靜脈隔離患者進行房顫導管消融以控制心率，進而改善患者AF復發的癥狀；包括無AF復發主要危險因素的持續性AF、具有AF復發主要危險因素的持續性AF，為何區分開“無AF復發主要危險因素、AF復發主要危險因素”？如何看待這一建議？

馬長生教授：對于這個問題，臨床醫師或可理解為“手術容易成功、不容易成功”。例如，對于房顫10年的患者，心電圖無明顯f波，接近一條直線，其第一年手術成功率也就30％，5年成功率可能不到20％。對此，可理解為：對于持續性房顫患者，當存在房顫主要復發危險因素時，手術不容易成功。在復發危險因素方面，心電圖表現（可代表纖維化程度）、房顫病程及左心房大小均應考慮在內，當然各自的比重并不一致。相較于左心房不大、心電圖無小的f波、接近一條直線的患者，心電圖良好、但左心房大的患者成功率較高。

吳書林教授：總的來講，當持續性房顫的發生與左房心肌病程度較重、纖維化明顯，甚至進行性惡化等有關時，其消融效果很差。正如馬長生教授所言，臨床上，心電圖F波有無、左房大小、容積及各種指數應綜合考慮。此外，是否合并心血管多重危險因素以及患者的意愿，也應考慮在內。當然，如果導管消融不成功，應積極考慮胸腔鏡指導下的外科消融。目前，各種標測、消融方法百花齊放，如果選擇不同的導管消融人群，則最終3-5年持續性房顫患者的隨訪成功率也是不一樣的。

何奔教授：最新房顫指南進一步提升了抗凝藥，特別是新型口服抗凝藥的地位，這與循證證據的日益積累、卒中預防重要性的提升均有關系。對此，你們如何看待？

馬長生教授：新指南在抗凝藥物選擇方面與2016年指南保持一致，依然推薦新型口服抗凝藥作為首選藥物。對于男性CHA₂DS₂-VASc評分1分、女性CHA₂DS₂-VASc評分2分患者的抗凝治療，既往雖存在相關研究，但基本上為觀察性研究，結論可信性不強，2016年房顫指南給予IIa類推薦，在本次最新的房顫指南中，推薦級別未發生變化。此外，新指南關于抗凝管理的推薦更加趨于細致化，例如新指南強調，栓塞風險與出血風險需要動態評估，從而及時調整抗凝策略。

吳書林教授：臨床上，在患者作出房顫診斷后，臨床醫師需要：（1）評估癥狀有無/嚴重程度；（2）評估血栓栓塞危險因素；（3）抗凝治療。如果采用維生素K拮抗劑（VKA），TTR應大于70％，且個體化處理；其次，抗凝治療可增加出血風險，故一定要權衡利弊；同時，應把握抗凝禁忌癥，針對抗凝治療相關出血，只要防止顱內出血、大出血等事件的出現即可。但值得注意的是，即使藥物療效優異，管理同樣很重要，應建立一支以患者為中心的醫療團隊，提升抗凝觀念，進一步優化臨床效果。

何奔教授：篩查是臨床中較為關鍵的一環；近幾年，由于GIED、穿戴式設備的發展，房顫篩查的有效性得到了顯著提升。臨床中，亞臨床房顫究竟會不會增加患者后續卒中或心血管死亡的風險？對于亞臨床房顫患者，如果篩查出來幾十秒的房顫，會不會增加患者的精神負擔？

馬長生教授：確實，過度篩查可增加患者的精神負擔，對患者是不利的。對于房顫篩查，與上一版指南相比，最新房顫指南中篩查等級雖已上提，但是仍需進一步的具體優化。其中，篩查頻度和手段等方面缺陷仍較多，缺乏相應的研究與證據。其次，未來技術的更迭可能會改變目前篩查的方案，將來人人可能均佩戴手表來監測心律不齊，進而及時去醫院做心電圖。無疑，這種方式的應用可降低患者的負擔和醫療成本。相信在循證證據日益積累的基礎上，此等問題會依次解決。

吳書林院長：臨床中，篩查確實存在一定的利弊性，在弊端方面，主要涉及3點：（1）異常的檢查結果可能帶來恐慌和焦慮；（2）ECG的誤診幾率可能導致過度診斷與治療；（3）有可能增加其他有創檢查的發生。

何奔教授：目前，篩查手段較多，且大家似乎均很強調篩查，但是哪些人群需要篩查？當患者篩查出來后，到底下一步需采取何種措施？這些可能是大家面臨的較為重要的問題，也應該是未來我國指南制定時需要指出的內容。

總結

ESC 2020 ONLINE

在精彩熱烈的討論中，關于《2020 ESC心房顫動診斷與管理指南》更新要點及臨床意義的線上解讀會議悄然迎來了尾聲。三位大咖結合循證及各自的學術積累和臨床實際，對新指南重要更新部分做了充分的講解，同時針對新指南中一些眾所關注的問題進行了深入對話。馬長生教授在最后總結時不禁感慨道，本次線上會緊隨指南更新的步伐，可謂非常及時，相信在各位專家的“齊力解讀”下，大家可從中獲益匪淺，可以更好地指導今后的臨床工作！為患者提供更好的醫療服務！

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