INTRODUCTION
引言
我國是全球第一個申請血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）高血壓適應證的國家。中國專家在ARNI降壓領域進行了深入細致的探究工作，想聽聽他們的獨特見解與心得體會嗎？
在2021年4月28日舉行的“全新E代 云端大咖談”系列學術活動中，國家心血管病中心阜外醫(yī)院婁瑩教授作為主持人，準確傳遞ARNI降壓專業(yè)知識，且對各位嘉賓的發(fā)言進行了很好的歸納總結；特邀嘉賓包括中國臺灣高血壓學會理事長、臺大醫(yī)院王宗道教授，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院吳高俊教授以及阜外醫(yī)院高血壓中心主任蔡軍教授，大咖們結合自己的研究或臨床經(jīng)驗，就高血壓管理現(xiàn)狀及ARNI降壓特點及其機制、臨床應用等進行深入討論。欲知ARNI降壓之謎如何解開？還原降壓真相，就在本文精彩內容！
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高血壓管理現(xiàn)狀：我國高血壓防控形勢嚴峻，亟需能更強效降壓、靶器官保護且兼顧并發(fā)癥管理的新型降壓藥物。
亞洲人群特點及ARNI優(yōu)勢：亞洲高血壓人群具有鹽敏感、卒中風險大、常伴代謝綜合征等特點，ARNI可逐一提供針對性解決方案。
ARNI降壓特點及背后機制：研究證實，沙庫巴曲纈沙坦降壓幅度大、起效快、且能24小時平穩(wěn)控壓，而這主要得益于其獨特的作用機制，尤其是排鈉利尿。
ARNI臨床應用展望：我國高血壓適應證獲批在即，預期ARNI將成為廣泛高血壓患者的降壓新選擇，臨床應用前景光明。
一、高血壓管理大咖談：一起努力，我們可以做得更好
高血壓管理是個老大難問題。婁瑩教授介紹，無論在全球還是我國，高血壓都是患病人數(shù)最多、疾病負擔最重的心血管疾病之一。我國高血壓防控形勢依然嚴峻，不僅患者基數(shù)大，且控制率和達標率都較低，合并癥管理也欠佳。對于未來高血壓新藥的研究趨勢，希望能強效降壓、靶器官保護并兼顧并發(fā)癥管理，即符合心血管事件鏈全程干預的最新理念。
王宗道教授分享了臺灣高血壓管理經(jīng)驗，其中特別強調居家血壓的重要性。蔡軍教授作為國家心血管病中心高血壓專病醫(yī)聯(lián)體的發(fā)起人和理事長，介紹了項目初衷及目的在于探討高血壓慢病管理模式，使各級醫(yī)院醫(yī)生和患者都能積極參與其中，目前進展順利，初見成效。吳高俊教授分析，我國高血壓防控欠佳的主要原因包括醫(yī)生、患者及體制等多個方面，并指出目前強化降壓是趨勢，在可耐受的前提下應將血壓降至130/80 mm Hg以下，但除降壓外，高血壓治療還應關注靶器官保護和并發(fā)癥管理，提高生活質量和延長壽命才是最終目的。
二、亞洲高血壓特點及ARNI優(yōu)勢
王宗道教授2020年發(fā)表于J Clin Hypertens上的一項綜述對首個ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦降壓的亞洲和全球證據(jù)進行了匯總，他深入分析出亞洲高血壓人群具有“鹽敏感、易發(fā)卒中、常伴代謝綜合征”等三大特點，而ARNI的機制恰恰能針對這些特點提供解決方案。這或為亞洲包括我國高血壓人群應用ARNI降壓獲益更佳提供了理論基礎。
鹽敏感
亞洲高血壓人群中鹽敏感者較多，該類患者大多數(shù)表現(xiàn)為反杓型或非杓型，即夜間高血壓更明顯，受容量因素影響較大。而沙庫巴曲纈沙坦本身就可通過提高利鈉肽水平來排鈉利尿，對亞洲人群的鹽敏感特色可能更有幫助。
卒中風險高
相同血壓水平下，東方人較西方人腦卒中風險更高，這可能與其中心動脈壓、血管僵硬度更高有關，而ARNI可顯著降低中心動脈壓、改善動脈僵硬度。
伴代謝綜合征
高血壓常與糖尿病共病，亞洲人糖尿病胰島素抵抗居多。PARADIGM-HF研究一項分析顯示ARNI可顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，可能具有一定控糖效果。
三、ARNI降壓特點大起底：知其然，更要知其所以然
基于目前ARNI已發(fā)表的多項降壓相關研究，專家們一致認可沙庫巴曲纈沙坦強效降壓具有以下三大特點：
1. 降幅大
吳高俊教授高度認可了ARNI降壓幅度，他認為與現(xiàn)有降壓藥物相比，其降壓效果相當理想。頭對頭研究對比了ARNI與強效降壓藥物ARB的效果，結果證實，在歐美人群中，沙庫巴曲纈沙坦200 mg/d使平均坐位收縮壓（SBP）下降幅度>10 mm Hg，顯著優(yōu)于纈沙坦；在亞洲人群中，沙庫巴曲纈沙坦同樣劑量下降壓效果更佳，可使SBP最大降幅達21 mm Hg，顯著優(yōu)于奧美沙坦。
2. 起效快
蔡軍教授介紹了ARNI降壓的起效特點。傳統(tǒng)降壓藥如鈣拮抗劑用藥1周僅可獲得最大降幅達50%，2周約75%。而沙庫巴曲纈沙坦治療1周即可獲得最大降壓幅度的80%，治療2周則高達91%；而且，ARNI起效快見于各種治療劑量（100~400 mg/d），均為治療1周即可快速降壓。
3. 24小時控壓
王宗道教授深入解釋了ARNI能夠24小時降壓的可能機制。目前多項研究一致顯示，沙庫巴曲纈沙坦治療可顯著降低患者的24小時動態(tài)血壓，效果優(yōu)于ARB；而且，ARNI對夜間血壓的降低更明顯。
ARNI能夠24小時控壓僅僅是因其藥效時間較長嗎？王宗道教授結合自己的研究結果，透過現(xiàn)象看本質，給出了獨到見解。他介紹，在鹽敏感高血壓患者研究中發(fā)現(xiàn)，反杓型/非杓型比例約占8成，提示鹽敏感與夜間血壓高相關聯(lián)，夜間時容量因素對血壓的貢獻力量可能更大，而鹽敏感者血容量相對較大，因而表現(xiàn)為夜間高血壓比例較多。在多項研究中均可看到，ARNI的降壓幅度夜間比白天多，而且還是在早上服藥的情況下，這個有趣的現(xiàn)象提醒我們，ARNI即使早上服藥也能顯著降低夜間血壓，從而達到24小時控壓的效果，根本原因在于其可針對容量因素、排鈉利尿，而不僅僅是藥代動力學因素如半衰期長的緣故。
王宗道教授還指出，ARNI在排鈉利尿的同時，對電解質的影響為中性，不會導致電解質不平衡如低鉀、低鈉等問題。研究顯示，ARNI排鈉的多少取決于體內鈉水平的高低，當鈉水平降低之后排鈉量隨之減少，不會一直持續(xù)過量排出，這一點ARNI與傳統(tǒng)利尿劑不同。
四、探討ARNI降壓的臨床適用人群
與傳統(tǒng)降壓藥相比，ARNI作用機制更為全面，理論上講可替代或聯(lián)用傳統(tǒng)5大類降壓藥物。關于ARNI臨床應用的展望，專家們紛紛發(fā)表了自己的看法。蔡軍教授表示：“只要診斷為高血壓的患者，血壓在140/90 mm Hg以上，我都會考慮使用ARNI來降壓。”目前，單片復方制劑是國內外指南一致推薦的降壓優(yōu)選方案，具有降壓作用確切、達標速度快等優(yōu)勢；ARNI與之相比有著異曲同工之妙，是包含兩種成分的共晶體單藥，降壓幅度大且起效快，有助于縮短達標時間，更有利于增強患者治療的信心。對于單藥治療不達標的高血壓患者，尤其是使用ACEI/ARB降壓不達標者，換用ARNI可能更為合適，更有助于提高達標率。目前臨床研究也已證實，ARNI可較單純使用ARB更顯著地降低血壓。
吳高俊教授認為，某些人群可能成為ARNI的強適應證，比如射血分數(shù)保留的心衰或其他類型的心衰患者；合并高尿酸特別是痛風的高血壓患者需要使用利尿劑時，ARNI也是很好的選擇。
王宗道教授則特別強調ARNI在發(fā)揮利尿劑作用時的優(yōu)勢，包括減少電解質、尿酸等方面的副作用。ARNI對電解質的影響為中性，同時能有效減少血容量，這是它的一大特點。
五、展望未來：ARNI將來在高血壓治療中的作用及地位
目前，中國正加速審批ARNI的高血壓適應證，有望在不久的將來獲批。蔡軍教授表示，對于更好藥物的追求無止境，希望在現(xiàn)有藥物基礎上，能夠有降壓更強效、靶器官保護更好的藥物。非常期待ARNI能盡早獲批高血壓適應證，同時也需要心臟科醫(yī)生在將來積累更多證據(jù)，以確定最佳目標使用人群。吳高俊教授預期，ARNI在獲批后，將來成為一線降壓藥物的希望很大。王宗道教授認為，ARNI在中國大陸高血壓適應證的應用經(jīng)驗將大大有助于推動臺灣地區(qū)的申請工作，未來臺灣在制定自己的ARNI共識時可能參考借鑒大陸方面的共識和經(jīng)驗。臺灣最新版高血壓指南預計今年下半年定稿，明年發(fā)表，屆時新指南將更突出居家血壓在高血壓管理中的地位，并將高血壓定義下調至130/80 mm Hg，制定更為積極降壓目標值；而且，新指南也可能納入ARNI降壓相關內容。
六、結語
最后，婁瑩教授做了精彩的總結發(fā)言。她強調，ARNI是近20年來高血壓藥物研發(fā)領域的一個突破性進展，不僅擁有獨特全面的作用機制，兼擴張血管、排鈉利尿、抑制RAAS系統(tǒng)和抑制交感系統(tǒng)于一身，而且在強效降壓（幅度大、起效快、24小時平穩(wěn)控壓）以及靶器官保護和并發(fā)癥管理方面均有明顯優(yōu)勢。相信在未來，ARNI在高血壓領域的應用前景廣闊。
