第三節(jié) 問診
問診，就是詢問病情，詢問與病情有關(guān)的情況的診察方法。問診在診法中占有極為重要的地位。諸如病人體質(zhì)、稟賦、發(fā)病時間、發(fā)病原因、發(fā)病經(jīng)過，及既往曾經(jīng)患何病（既往病史），起居環(huán)境、五味偏嗜等與疾病有關(guān)的情況，只能通過問診才能了解。這些有關(guān)病情資料也是其它診法（望、聞、切）所難以獲得的。因此，歷代醫(yī)家都把問診放在第一位。《內(nèi)經(jīng)》就很重視問診，并批評一些醫(yī)生不進行問診，只靠脈診看病，故弄玄虛，是醫(yī)生四大過失之一。如《素問·征四失論》說：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也”。明·張景岳很重視問診在臨證中的地位，他把問診內(nèi)容概括為“十問”，并指出：“十問者，乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)也。明此十問則六變具存而萬病形情俱在吾目中矣”（《景岳全書·傳忠錄》）。明·李中梓則指明應(yīng)“先問后診'（《診家正眼·先問明然后診脈》），清·陳修園強調(diào)“問證是醫(yī)家第一要事”（《醫(yī)學(xué)實在易·問證》）。因此，任何只重脈診，以脈定病的做法都是片面的。
問診，應(yīng)首先詢問病人最感痛苦的癥狀，即主要病痛。有時病人羅列一大堆病痛，自己分不清哪一病痛突出。此時，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合已掌握的病情資料，對比分析，然后找出病人主要癥狀，再圍繞與這一主癥相關(guān)的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等方面進行有目的詢問，方能在紛亂的病癥中，不被困擾。
在完成圍繞主癥的問診之后，再以比較重要的癥狀為基礎(chǔ)，進行詢問。這樣，還可發(fā)現(xiàn)不被病人重視、但可能是病人關(guān)鍵性的證候。就是說，既要抓住重點，又要了解一般。不抓住重點，就抓不住疾病的辨證關(guān)鍵，會造成辨證時無所適從；不了解一般，又會遺漏病情。
問診的對象是患者本人或其陪診者，醫(yī)生問診時要注意提醒患者圍繞主證回答，患者有時在回答醫(yī)生問話時，漫無邊際，這時醫(yī)生應(yīng)抓住辨證要點、用通俗的語言詢問，即圍繞與本病有關(guān)的主要方面詢問，以免患者“離題”太遠。
由于疾病多種多樣，病情千變?nèi)f化，同時，疾病又有內(nèi)、外、婦、兒、骨傷等不同，所以，問診內(nèi)容涉及范圍十分廣泛，而且每一科有每一科問診的特點，每一證候又有自己的問診重點，因此，問診的內(nèi)容難以用文字來全面概括。本節(jié)介紹的問診內(nèi)容是依據(jù)明·張景岳“十問歌”為基礎(chǔ)，編寫而成，做為臨證問診的綱領(lǐng)，臨證時應(yīng)結(jié)合各科及病證特點靈活運用。
一、問一般情況*
（一）問姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)等
年齡。有些疾病具有年齡特點，某些只見于或多見于小兒，而不見或少見于成年人。
職業(yè)。職業(yè)和工作環(huán)境的不同，對疾病發(fā)生有一定影響。職業(yè)和疾病的關(guān)系，除有職業(yè)病外，由于職業(yè)不同，帶來了工作環(huán)境上的不同，對人體產(chǎn)生不同的影響。如漁民、礦工等，長期在潮濕環(huán)境工作，易感受寒濕邪氣。另外，體力勞動者和腦力勞動者，在體質(zhì)上有一定差異，而患病之后病證虛實趨向也有一定差別。如體力勞動者，其病多實；腦力勞動者，其病多虛。又如某些難產(chǎn)多見于靜坐性（腦力）工作者，而少見體體力勞動者。中醫(yī)認為體力勞動者，氣血多流暢；靜坐性工作者，氣血易郁滯。所以二者在難產(chǎn)發(fā)生率上有區(qū)別。
其他，如籍貫、生活習(xí)慣等都與某些疾病發(fā)生有一定關(guān)系。《素問·異法方宜論》指出：“東方之域”，“魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸”，“魚者使人熱中，鹽者勝血”，“其病皆為癰瘍”；“西方者，金玉之域，沙石之處”，“其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)”；“北方者”，“其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”；“南方者”，“其地下，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕”，“其病攣痹”；“中央者，其地平以濕”，“其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱”。這里講的就是居住地的地理氣候條件不同，飲食生活習(xí)慣不同，對疾病的發(fā)生所產(chǎn)生的影響。
所以，對一般情況的問診也不應(yīng)忽視。
（二）問個人生活習(xí)慣和生活狀況
個人的起居習(xí)慣，飲食偏嗜，學(xué)習(xí)、工作、家庭環(huán)境的逆順，對某些疾病有直接影響。如平素喜暖怕冷者，多為陰氣偏盛體質(zhì)，其病則易于偏虛偏寒；平素喜涼怕熱，多為陽盛體質(zhì)，其病則易于偏實、偏熱。素喜酒茶者，病多痰濕。平素體弱，氣血不充，病多屬虛；素體壯盛，氣血充實，病多屬實。某些疾病，如情志疾病，即與生活環(huán)境的不良影響，心情苦悶有關(guān)。明·李梃《醫(yī)學(xué)入門》說：“當(dāng)問所處順否，所處順則性情和而氣血易調(diào)；所處逆，則氣血怫郁”。這些都是問診時應(yīng)注意的內(nèi)容。
（三）問過去病史
病人過去所患疾病，往往與當(dāng)前病證有因果關(guān)系，或?qū)倥f病復(fù)發(fā)。因此，對當(dāng)前疾病的診斷極有參考意義。
（四）問起病時間、狀況與就醫(yī)情況（現(xiàn)病史）
問起病時間與當(dāng)時發(fā)病情況，是指目前疾病。因為病人不可能患病后馬上就醫(yī)，同時也不可能始終就診于一位醫(yī)生，所以應(yīng)問起病時病情，了解起病時間。病程較長者，即久病，多虛；病程短者，即新病，多實。同時可以了解判斷病情演變趨勢及病證全過程，病情由輕而重，還是由重而輕；病證始終居守一臟一經(jīng)，還是及于他臟他經(jīng)；溫病由衛(wèi)入氣，還是由營轉(zhuǎn)氣等。
通過問現(xiàn)病史，還可以了解病人就醫(yī)情況。如曾診斷為何證，用何藥治療，效果如何，這些情況對目前的辨證施治有借鑒之義。因為有些疑難病證，很難一次確診，如果了解前醫(yī)辨證施治情況，即可借鑒而少走彎路。
二、問現(xiàn)在病情
現(xiàn)在病情，是問診的重要內(nèi)容，也是辨證的主要依據(jù)之一。現(xiàn)據(jù)后人修訂的張介賓“十問”歌所述及的內(nèi)容為主，分述如下：
（一）問寒熱
寒、熱是疾病主要證候之一，大多數(shù)疾病均有寒熱表現(xiàn)，因此是問診的重要內(nèi)容。寒、熱為陰陽盛衰的表現(xiàn)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“陽勝則熱，陰盛則寒”。寒、包括身寒、手足逆冷，及病人自覺怕冷即惡風(fēng)惡寒；熱、包括身熱、手足心熱（五心煩熱）及病人自覺發(fā)熱、怕熱即惡熱。寒、熱在臨床上可表現(xiàn)為“但寒不熱”、“但熱不寒”及寒熱并見等。同時，寒、熱又有內(nèi)外真假之分（見“八綱辨證”）、以及內(nèi)傷外感之別。
1、但寒不熱
但寒不熱，指病人只出現(xiàn)身寒，惡風(fēng)惡寒之證，而無發(fā)熱惡寒現(xiàn)象，多為陽虛陰盛的虛寒證，證屬內(nèi)傷，或外感傷寒寒邪直中三陰。這一類病證的惡寒，可因增加衣被而略有緩解。另外，溫病汗出之后，而見身涼，脈靜（平和）者，為邪氣已去，病證向愈之象。無論傷寒、溫病，大汗出之后，見身涼，手足涼，脈微細欲絕者，為陽氣竭絕，病情危篤之象，多屬不救。
2、但熱不寒
但熱不寒，是指病人身熱惡熱而不惡寒；自覺發(fā)熱；或只見五心煩熱等。發(fā)熱原因很多，總可分為外感與內(nèi)傷兩大類。外感發(fā)熱，一般發(fā)病急，熱勢高，且初起多見發(fā)熱惡寒之表證，在表邪入里后，即表現(xiàn)為但熱不寒；內(nèi)傷發(fā)熱，一般發(fā)病緩慢，熱勢不高，且初起無發(fā)熱惡寒兼見之表證存在。
壯熱：即大熱、盛熱，手按病人肌膚而有燙手的感覺，且久按熱感不減，多蒹見口渴面赤氣粗等稱為壯熱。外感病壯熱，見于傷寒為風(fēng)寒之邪入里化熱，如陽明經(jīng)證和腑證；見于溫病為熱邪內(nèi)傳氣分、血分等，如風(fēng)溫，熱邪犯肺；濕溫、暑溫邪在氣分；及溫病熱入營血。內(nèi)傷壯熱，見于宿食所傷，為夜間熱甚。壯熱之癥為里熱實證，為正盛邪實，邪正劇爭表現(xiàn)。
潮熱：是發(fā)熱之微甚作止均有定時，有如潮水之來，一日一發(fā)，多發(fā)于午后。若日發(fā)二次以上者，即非潮熱。潮熱有外感內(nèi)傷之分，虛實之別。外感為實，內(nèi)傷多虛。外感：傷寒陽明腑實證，為日晡潮熱，蒹見腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)，手足汗出，舌苔黃燥等燥熱內(nèi)結(jié)之證；溫病熱入營血發(fā)熱夜甚及溫病后期余邪伏于陰分之夜熱早涼。溫病濕溫證，為午后潮熱（午后熱甚），但身熱不揚，初按肌膚不覺甚熱，久按則灼手，是熱為濕邪阻遏，難以透達于外所致，多兼見胸悶呃惡，身重便溏，苔膩以及暑熱傷氣等。內(nèi)傷潮熱，多見于氣虛、陰虛、虛損證（肝、肺、腎陰虛等）、血虛、血瘀，氣郁等。內(nèi)傷潮熱，有時有熱自骨發(fā)之感（骨蒸潮熱）。內(nèi)傷以陰虛，氣虛為多見。陰虛者多伴有五心煩熱、盜汗、顴赤、舌紅少津等；氣虛者如脾胃氣虛下陷的發(fā)熱，腎氣虛不能引火歸元的發(fā)熱，則潮熱見于清晨，伴有自汗，或動則汗出，少氣，乏力，面色?白等癥狀，且遇勞則甚。清·張石頑等還指出內(nèi)傷之痰飲、宿食皆可出現(xiàn)潮熱癥狀。內(nèi)傷潮熱，病勢緩，熱勢不甚而病程長。
發(fā)熱一癥，在外感則多為熱高而病程短；在內(nèi)傷則多為熱勢不高而病程長，即長期發(fā)熱，且時發(fā)時止。內(nèi)傷之長期發(fā)熱多見于前述之陰虛潮熱和氣虛發(fā)熱。
五心發(fā)熱：指手足心及心胸中煩熱。見于陰虛勞損者，五心煩熱，午后熱甚，多伴有盜汗，口咽干燥等；見于血虛者，午后熱甚，勞則尤重，多伴有神疲乏力，心悸等；見于溫?zé)岵∈е危酂嵛辞宥陉幏终撸嬉娨篃嵩鐩觯瑹嵬藷o汗，能食而瘦；見于火郁者，為氣機不利，或寒邪束閉，而陽熱郁伏所致。前者多兼見胸悶不舒，煩躁易怒，口苦等肝郁火熱之癥；后者見于外感寒邪，不難區(qū)別。火郁之五心煩熱屬實證。
3、惡寒發(fā)熱
惡寒（惡風(fēng)）發(fā)熱是惡風(fēng)寒與發(fā)熱同時兼見。多見于外感，為外感表證的特點；是表陽與外邪相爭的反映。僅就惡寒來說，內(nèi)傷之惡寒，病勢緩而長，得暖則減，且不兼見全身發(fā)熱（不包括真寒假熱）；外感之惡寒，病勢急，病程短，得暖不減，重者多伴有寒戰(zhàn)，惡寒之后旋即發(fā)熱。外感病包括傷寒與溫病，二者初起均有惡寒發(fā)熱之表證。但傷寒表證之惡寒，時間長，惡寒也重，且多無汗；溫病系外感溫?zé)嶂埃浔碜C惡寒輕而短暫，旋即發(fā)熱不惡寒而惡熱，且伴有不同程度的口渴自汗等癥狀。傷寒厥陰病的寒熱勝負，是邪正斗爭孰勝孰負的反映。寒多熱少為正負邪勝，為病進；熱多寒少為正勝邪負，為病退。總之，惡寒發(fā)熱是外感表證的根據(jù)。若內(nèi)傷病而見發(fā)熱惡寒，則或為內(nèi)傷兼外感，或為陰勝格陽于外而發(fā)熱，即真寒假熱。
4、寒熱往來
寒熱往來是惡寒與發(fā)熱交替而作，即寒去則熱來，熱去則寒至，作無定時。為邪在半表半里之征，為邪正相爭于半表半里，邪正相持，邪不能入里，正也不能抗邪外出的病理反映。寒熱往來見于傷寒邪在少陽；溫病邪在少陰，或邪伏膜原，如伏暑、暑溫、濕溫、溫疫。瘧疾也有寒熱往來，但休作有時，一日一發(fā)，或二、三日一發(fā)。
（二） 問汗
問汗是問病人有汗無汗，以及汗出時間、汗出多少、汗出部位，及汗出時伴有的癥狀等。汗為陰血津液所化。汗出機理有二：一者因為陽熱之氣有向上、向外的特性，所以，在陽熱亢盛時，即可蒸化陰津外越而為汗，即陰隨陽走；一者因衛(wèi)陽不足，衛(wèi)外不固，而使陰津外越而為汗，或陰虛不能斂陽，或陰盛格陽，陽氣外越，津隨陽去為汗。
人在炎暑之際，皮腠疏松，同時由于陽熱亢盛外發(fā)；或勞作，陽氣受到擾動而外發(fā)，均能迫津外泄而汗出；人在寒涼之時，皮腠固閉，陽氣內(nèi)藏，因而無汗，或少汗，均屬正常生理狀態(tài)。
但在疾病過程中，有汗無汗都是兩種不同的病變機制的反映。在外感傷寒病中，有汗為表虛（中風(fēng)），或為正氣祛邪外出之象；無汗為表實（傷寒）。在溫病無汗為溫病初起，邪閉衛(wèi)陽之表實證；溫病邪入營血而無汗，是熱灼營血，津液不足，不能作汗。溫病有汗，又有大汗、脫汗、戰(zhàn)汗等。在內(nèi)傷雜病，當(dāng)汗而無汗，見于內(nèi)燥傷陰，陰津不足之證；有汗，又有自汗（指醒時有汗）、盜汗等不同。內(nèi)傷自汗，多為氣虛、陽虛，肌表不固；盜汗多為陰虛內(nèi)熱。
1、自汗
自汗，是指不因勞動、天熱、厚衣等因素而經(jīng)常汗自出，稱為自汗。原則上自汗應(yīng)包括盜汗、大汗、戰(zhàn)汗、頭汗、手足汗、半身汗等內(nèi)傷或外感所引起的汗自出在內(nèi)。就是說，自汗包括的范圍比較廣泛，凡不因勞動、天熱、厚衣、熱飲食而引起的汗自出，均屬自汗。但由于盜汗、大汗、戰(zhàn)汗、頭汗、手足汗、半身汗，各有其特殊的病證涵義，所以臨床上一般多單稱，而不混稱為自汗。臨床上習(xí)稱之自汗，多指全身性、汗量不多者而言。這里所要講的自汗，即屬于這一方面。自汗在外感則見于傷寒病之中風(fēng)；溫病之風(fēng)溫（熱）壅肺、暑傷津氣、溫?zé)嵊舳舻取Ｗ院乖趦?nèi)傷則多見于氣虛、陽虛之證，為衛(wèi)陽不固，陰津不能內(nèi)守而外達。氣虛自汗，自汗常作，動則益甚，多兼見少氣懶言、面色無華。怠情嗜臥等癥狀。陽虛自汗，多兼見形寒肢冷、腹脹納呆、便溏，或完谷不化、面色青白等寒象，陽虛自汗，又稱為冷汗，多為脾腎陽衰。
2、盜汗
盜汗，又稱“寢汗”，即睡而汗出，醒來即止。盜汗多屬陰虛，陰虛則陽亢，陽亢則化熱逼津外出而為汗。臨床上多見于心腎陰虛之證。（詳見臟腑辨證)。
3、大汗
大汗，即大量汗出，多見于外感，并兼見壯熱、大渴等癥。如傷寒之陽明經(jīng)證及溫病熱邪入于氣分。以及外感內(nèi)傷之大汗出不止，最后導(dǎo)致亡陰亡陽之脫汗，又稱絕汗，常表現(xiàn)為大汗淋漓、汗出如珠，或汗出如油等，為陰陽離決之危證，多屬難救。
4、戰(zhàn)汗
戰(zhàn)汗，是戰(zhàn)慄之后而汗出。戰(zhàn)汗，一般只見于外感傷寒與溫病之中。為邪正劇爭，病變發(fā)展趨勢的轉(zhuǎn)折點。戰(zhàn)汗之后，身涼脈靜，諸證悉除，為正氣勝邪，邪隨汗出，病即先愈；若戰(zhàn)汗之后身寒肢厥，脈微欲絕，神志不清，為正不勝邪、陽氣已脫之危重證，亦有戰(zhàn)汗之后，身熱不除脈仍盛大有力，為正氣尚盛，仍可再汗而解。
5、頭汗
頭汗，系指汗出僅限于頭面部，而他處無汗。頭汗一見于溫病濕熱郁蒸于上；一見于大病之后，或老年人氣喘而頭額汗出，多為氣虛氣不上奉于頭，津液不固而汗出頭面。若重病期間，突然頭汗大出，多為虛陽上越欲脫之危象。
6、半身汗出
半身汗出，是汗出或身之左側(cè)或身之右側(cè)，或上半身或下半身。半身汗出，無論外感內(nèi)傷均可出現(xiàn)。其病因，或氣血虧虛，或痰濕痹阻經(jīng)絡(luò)，或營衛(wèi)不調(diào)，導(dǎo)致半身腠理開合失司而為汗出或偏于左、右，或偏于上、下。壯年、老年之人汗出偏左或偏右，應(yīng)防中風(fēng)。
7、手足心汗
手足心汗，汗出少量者，或青少年汗足，無其他伴有癥狀者，不屬病態(tài)；但若手足心汗過多，并伴有某些全身癥狀者，即屬病態(tài)。臨床上手足心汗常見于脾胃濕熱、脾胃氣虛、脾胃陰虛、心脾血虧等。
（三）問疼痛
疼痛是臨床常見癥狀之一，多種病證均可出現(xiàn)疼痛。由于產(chǎn)生疼痛的病因、病機不同，因而疼痛的性質(zhì)、發(fā)作的時間、持續(xù)的時間，以及疼痛部位等均有差別。無論是外感、內(nèi)傷，跌打墮仆，無論是虛實、寒熱，產(chǎn)生疼痛的病機均為臟腑、經(jīng)絡(luò)氣機不利，即所謂“不通則痛”。
由于人體的各個部位總是與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，所以分辨疼痛的部位，對于了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)就有一定的意義。
1、頭痛
頭痛古有真頭痛、腦痛、首風(fēng)、頭風(fēng)、腦風(fēng)等名稱。但真頭痛、腦痛，又多指能致人于死命的重危病證，如《靈樞·厥病》說：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”。《中藏經(jīng)》說：“病腦痛，其脈緩而大者，死”。腦為髓之海，十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈又直接或間接地聯(lián)系于頭面。因此，人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等病變，都可能反映于頭，而引起頭痛癥狀的發(fā)生。所以，頭痛一癥涉及的病因、病證也比較廣泛，外感、內(nèi)傷、跌仆打損所發(fā)生的各種虛實病變，都會導(dǎo)致氣血閉阻郁滯，或氣血虧虛，氣虛則不能行血，血虛則不能載氣，而使氣機不暢，產(chǎn)生頭痛。
外感頭痛，以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕頭痛為多見。風(fēng)寒頭痛，則或痛連項背，或有緊束感，惡寒發(fā)熱，骨節(jié)痠痛，口不渴，舌苔薄白等；風(fēng)熱頭痛，則頭脹而痛，發(fā)熱重，或微惡風(fēng)寒，口干口渴，舌苔薄黃等；風(fēng)濕頭痛，頭重而痛，首如裹，身熱不場，頭昏胸悶，口粘苔膩等。
內(nèi)傷頭痛：以肝陽（火）頭痛、氣（陽）虛頭痛、血虛（陰虛）頭痛為多見。肝陽頭痛，頭暈頭脹而痛，煩躁易怒，或口苦咽干耳鳴，或脅脹脅痛等；氣虛頭痛，頭痛綿綿，氣短乏力，自汗惡風(fēng)惡寒，食少納呆，或遇勞則劇；陽虛頭痛，頭痛綿綿，惡寒，遇冷則劇，肢冷便溏等；血瘀頭痛，痛如針刺，痛而不移，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑；血虛頭痛，頭痛隱隱，面色無華，口唇淡白，心悸健忘失眠等；陰虛頭痛，頭空而痛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精帶下，舌紅等；痰濁頭痛，頭痛昏蒙而重，胸脘痞悶，嘔吐痰涎，肢體困重等。
在外感，根據(jù)頭痛部位不同，又有三陽頭痛及厥陰頭痛之分。太陽頭痛，痛在腦后，連及項背；陽明頭痛，痛在前額及眉棱骨；少陽頭痛，痛在兩側(cè)；厥陰頭痛，痛在巔頂（在內(nèi)傷則十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈皆可有頭痛）。
一般新病頭痛，多外感，久病頭痛，多內(nèi)傷；痛無休止多外感，時痛時止多內(nèi)傷；劇烈頭痛多外感，痛勢綿綿多內(nèi)傷。痛在上午多為氣虛，痛在下午多為血虛；痛在白晝多為陽虛，痛在夜間多為陰虛。
又有偏頭痛一癥，古稱偏頭風(fēng)，屬頭痛之一，但又和一般頭痛有別。其頭痛偏于一側(cè)（左、右），痛久不愈，反復(fù)發(fā)作，主要見于肝陽、肝火、瘀血、痰飲等證。
2、胸痛
胸部屬上焦，為心肺所居之處，所以胸痛常是上焦心肺病變的反映。臨床上，胸痛往往又與脅痛、背痛并見，但以胸痛為主者，仍以胸痛而論。胸痛有時又稱心痛，真心痛。
胸痛可見于心氣虛、心陽虛、痰濁阻遏心陽、心血瘀阻、痰熱壅肺、肺燥傷陰、痰濁阻肺、風(fēng)寒襲肺、肺癰等病證。一般胸痛而伴有心悸息短、自汗、嗜臥懶言者，多為心氣不足；胸痛并連及肩背，形寒肢冷，面色青白，自汗者，為心陽虛；發(fā)作時胸痛劇烈，有如針刺，冷汗淋漓，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，為心血瘀阻；胸痛而咯吐腥臭膿血者，為肺癰；胸痛而咳吐粘稠黃痰或咳吐暗紅血痰，為痰熱壅肺；胸痛為隱隱作痛，伴有潮熱盜汗，痰中帶血，或痰少而粘，咽干咽痛，舌質(zhì)紅，為肺陰虛（多伴有腎陰虛）；胸痛痞悶，咳痰多而清稀，或痰多而粘稠，氣短氣喘，不能平臥，為痰濁阻肺；胸痛徹背而伴有心悸胸悶，或有喘息氣短，嘔吐痰涎，舌苔濕膩，為痰濁阻遏心陽；風(fēng)寒襲肺，是外感風(fēng)寒之邪，肺失宣暢，發(fā)為咳逆，多為咳痰清白而頻，伴有發(fā)熱惡寒等表證癥狀。風(fēng)寒襲肺之咳嗽胸痛，表現(xiàn)為咳則胸痛，不咳不痛。若風(fēng)寒襲肺，入里化熱，則因肺熱或痰熱壅肺作咳而胸痛，前已述及。
外感內(nèi)傷均可導(dǎo)致胸痛，而某些內(nèi)傷胸痛正是外感之后而形成，即由外感轉(zhuǎn)化為內(nèi)傷，因此，外感內(nèi)傷是既有區(qū)別，又有聯(lián)系。
3、脅痛
脅為肝膽二經(jīng)分布的部位。所以，脅痛，多與肝膽二經(jīng)及其所屬臟腑有關(guān)。如肝氣不疏，肝火郁滯，肝膽濕熱，血瘀氣滯以及懸飲等病變，都可引起脅痛。
由于足太陰脾與肝經(jīng)交會于期門穴，與膽經(jīng)交會于日月穴；同時，脾之大絡(luò)大包布于胸脅，所以脾臟、脾經(jīng)病也可出現(xiàn)脅痛脅脹癥狀。
4、胃脘痛
胃脘痛是上腹部至心窩部疼痛，也稱胃痛。胃脘痛，前人所稱心腹痛、心痛、心下痛等，多包括胃脘痛在內(nèi)。胃脘痛，常見于肝氣（火）犯胃所導(dǎo)致的氣滯、血瘀、郁火作痛；脾胃虛寒作痛；飲食積滯作痛，或因外寒犯胃、飲食生冷所致胃寒作痛。臨床上當(dāng)從兼癥予以辨別。
5、腹痛
腹痛是泛指臍部及臍以下腹部作痛。根據(jù)疼痛部位不同，又有當(dāng)臍痛、臍腹痛，痛在臍下腹部稱小腹痛，痛在小腹（臍下部）兩側(cè)稱少腹痛。而臍以上疼痛，則稱為大腹痛，大腹痛實包括胃脘痛在內(nèi)。多種原因，如外感、內(nèi)傷、飲食蟲積等都可發(fā)生腹痛。同時，婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)疾患也可產(chǎn)生腹痛癥狀。腹痛多與胃腸、膀胱、肝膽病有關(guān)。可見于寒積腸胃、腸胃熱結(jié)、腸胃濕熱、肝膽濕熱、寒滯肝脈、腸胃虛寒、水飲內(nèi)停、膀胱濕熱，以及宿食不化、蟲積、氣滯血瘀等證。
一般上腹痛多屬脾胃與肝膽，臍腹痛多屬于胃腸，小腹、少腹痛多病在大小腸、膀胱。走竄疼痛，痛無定處，病多為氣；痛有定處，病多屬血。痛而喜熱，口不渴，多屬寒；痛而喜涼口渴，多屬熱。痛而拒按屬實，痛而喜按屬虛；痛勢急劇多實，痛勢綿綿多虛。
6、腰痛
腰為腎之府，所以腰痛一癥多與腎病有關(guān)，如腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛，均有腰痛產(chǎn)生。風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)脈，可使經(jīng)脈氣血不暢而腰痛，屬痹證范圍，但有寒痹、熱痹、濕痹等之分。腰部扭打跌仆而痛，多為瘀血腰痛。腎病腰痛多為內(nèi)傷屬虛；痹證腰痛及外傷腰痛多為實證。
7、四肢痛
四肢痛，即痛在關(guān)節(jié)、肌肉，多因風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)脈，使氣血瘀滯所致。也見于肝脾腎三臟氣血虛衰而致關(guān)節(jié)肌肉痠痛乏力。因此，四肢關(guān)節(jié)肌肉痛也有虛實之分，即風(fēng)寒濕為病多實，肝脾腎為病多虛。
（四）問飲食
問飲食主要包括有無口干口渴、飲水多少、涼飲熱飲及食欲情況。飲食情況主要反映胃氣盛衰，津液盈虧。
1、囗渴與飲水
口干口渴，渴欲飲水，或欲冷飲，多為熱盛傷陰，津液不足。口干口渴，渴欲熱飲，飲而不多，或渴而不欲飲，若小便不利者，為水飲內(nèi)停，不能化津上承；若小便自利者，多為溫病熱入營血，陰血蒸化上潮；故渴而不欲飲。身無大熱，而大渴引飲，同時尿多者，為消渴。口不渴，為津液未傷，多見于寒證。
2、食欲
了解患者食欲狀況，進食多少，對于判斷胃氣盛衰以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，有較重要的臨床意義。
食欲減退或不欲食，胃納呆滯，多是脾胃氣化失常的表現(xiàn)。若食少見于久病，兼有面色萎黃、形瘦、倦怠等癥者，屬脾胃虛弱；而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者，則多是脾濕不運。
厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱“惡食”，多見于傷食。婦女懷孕，亦可有厭食的反應(yīng)，多因妊娠后沖脈之氣上逆，胃失和降所致。厭油膩厚味，多見于肝膽脾胃濕熱的病證。
食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓者，為消谷善饑，往往身體反見消瘦，這是胃火熾盛，腐熟太過所致。如《靈樞·師傳》所說：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”。
有饑餓感，但不想吃，或進食不多者，稱為饑不欲食。多因胃陰不足，虛火上擾所致。易饑多食，但大便溏瀉，消化不好，屬胃強脾弱。
有嗜食生米、泥土等異物，尤多見于小兒，往往是蟲積的征象。婦女妊娠偏嗜某種食物，一般不屬病態(tài)。
疾病過程中，食量漸增，表示胃氣漸復(fù)；食量漸減，常是脾胃氣衰的表現(xiàn)。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的征象，稱為“除中”，也是“回光返照”的一種表現(xiàn)。
3、囗味
指病人自覺口中氣味異常與否。口苦口干，多為肝膽熱盛；口甜為脾熱；口中有酸腐氣味，多為胃有宿食化熱；口淡乏味，即食而不知味，多為脾虛不運，胃氣虛衰；口中泛酸〈吞酸吐酸〉，多為肝火犯胃，或為宿食，或因胃寒（泛酸一癥，寒熱均有，不獨為熱）。
（五）問二便
1、大便
主要問大便形態(tài)、顏色、氣味、有無膿血、便中是否帶血、及血的顏色新舊、排便次數(shù)、便量多少、排便時感覺、有無大便失禁等。
大便干燥：正常大便成型而軟，每日一次。大便干燥，排出困難，便次減少，甚至三、四日一便，稱為便秘，多見于熱盛傷陰，腸道津虧；久病、產(chǎn)后及老年人之便秘，多為氣虛傳送無力，或血虛、陰虛燥結(jié)，或氣陰兩虛；陽虛寒盛，陰寒固結(jié)于腸腑，滯而不行，稱為冷秘；憂愁思慮，肝氣郁滯，疏泄無力，遂使大腸傳送失司而為便結(jié)，稱氣秘。總之，大便秘結(jié)有寒熱虛實之分，不外熱盛、寒盛、氣虛、氣滯、血虛、陰虛等。某些醫(yī)家又以有熱無熱，將便秘分為陽結(jié)、陰結(jié)兩類。便秘是有便而秘（閉），而無便之秘（閉），并伴有劇烈的腹脹、腹痛、嘔吐等，屬于“關(guān)格”范圍，不屬便秘。
大便稀溏：排出大便稀溏而不成型，或為水樣，或夾雜未消化的水谷，便次增加，稱泄瀉。脾主運化水谷，胃主腐熟水谷，小腸主分清泌濁，大腸主傳導(dǎo)糟粕。所以，大便泄瀉不論是什么原因引起，最終總屬脾胃、小腸、大腸的病變。泄瀉清稀或稍稀，無特殊氣味，腹痛腸鳴，素有怕冷，手足涼之癥，為脾腎陽虛之寒泄（腎陽不足、命門火衰之五更泄，屬脾腎陽虛證之內(nèi)。）；若泄瀉清稀、腹痛腸鳴而兼見寒熱頭痛，肢體痠痛等表證者，為外感風(fēng)寒，或寒濕之邪，也屬寒泄。腹痛即瀉，瀉出黃色稀便而臭穢，瀉時肛門灼熱，口渴飲冷，小便短赤，為腸胃濕熱泄瀉；若在盛夏感受暑濕邪氣，則泄瀉如水，煩渴尿赤，自汗，為暑濕泄瀉。二者均屬熱瀉。飲食所傷，腹脹腹痛，瀉下稀便臭穢如腐敗雞蛋氣味，瀉后腹脹腹痛即減，為宿食泄瀉。泄瀉時作時止，完谷不化，飲食不思，食后痞滿，面色萎黃，神疲乏力，為脾胃氣虛泄瀉。每于神情緊張或發(fā)怒即腹痛腹瀉者，為肝氣乘脾。
便膿血：便下呈稀糊樣，或紅或白，或紅白相雜，并伴有腹痛、便頻、里急后重等是痢疾。兼有發(fā)熱惡寒，肛門灼熱，小便短赤，口渴心煩，或呃噁胸悶者，為濕熱痢；若下利白多赤少，清稀，腹痛隱隱，喜熱喜按，口不渴者，為寒濕痢；一方一家相互傳染，病情險急，利下鮮紫膿血，壯熱口渴，頭痛煩躁，甚則神昏譫語痙厥，是疫毒痢；或濕熱痢，或疫毒痢而至飲食不入，惡心嘔吐，是胃氣已絕，毒氣上沖，是噤口痢；下利時發(fā)時止，日久不愈，惡寒，倦怠嗜臥，脈虛無力，是休息痢。
痢疾：大抵身熱者重，不能食者重，下利純膿血無便者重、下利純血者重。
便血：便下鮮血，或血色紫暗，或為黑便，稱為便血。一般便下鮮血，而不與糞混雜者，無論在便前便后，多為大腸或肛門病出血。血色紫暗并與糞便混雜，或為黑便，多為胃、小腸血。又有血在便前而下為近血，血在便后而下為遠血之說，臨床當(dāng)靈活掌握。便血鮮紅，或先血后便，口苦苔黃，多為濕熱下注大腸，傷及陰絡(luò)；下血紫暗，或呈黑便，或先便后血，面色無華，氣短懶言，倦怠乏力，為脾胃氣虛不能攝血；便后鮮血滴滴，多為肛門病出血，如肛裂、痔瘡等。
大便失禁：大便無力控制，或便而不覺稱大便失禁，又稱大便滑脫、滑泄。本癥多見于久痢，或泄瀉日久而氣虛下陷諸證，以及各種原因的神志不清病人。
2、小便
主要詢問小便的有無、次數(shù)、顏色、量之多少、清濁、小便時有無澀滯及尿痛等。小便為津液所化生。肺為水之上源，且有通調(diào)水道之作用；脾主運化水濕；腎主水液轉(zhuǎn)輸，并司二便；膀胱為貯藏尿液的器官，并其下口與尿道相連。所以，小便正常與否直接反映了肺、脾、腎、膀胱等臟腑氣化盛衰。
尿量過多，其病在腎，多屬虛寒，也常見于消渴證。小便短少，既可由于熱盛津傷，或汗、吐、下太過損傷津液，以致化源不足所致；也常見于肺、脾、腎功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停的病證。小便不暢，點滴而出為癃；小便不通，點滴不出的為閉，一般統(tǒng)稱為“癃閉”。癃閉因濕熱下注，或瘀血、結(jié)石阻塞的，多屬實證；若因腎陽不足，不能氣化，或腎陰虧損，津液內(nèi)虛的，多屬虛證。
小便次數(shù)增多，為小便頻數(shù)，短赤而急迫的，多屬下焦?jié)駸幔慷喽宓模鄬傧陆固摵I氣不固，膀胱失約；尿頻而澀少，常是陰虛內(nèi)熱。小便數(shù)而大便硬，多是脾約病。小便次數(shù)減少，除屬津液虧耗，化源不足外，還常見于氣化不利，水濕內(nèi)停的病證。
小便時尿道疼痛，并常伴有急迫、艱澀、灼熱等感覺的，多是濕熱下注的淋證；小便后自覺空痛，多屬腎氣虛衰；尿后余瀝不盡，多屬腎氣不固。不自主的排尿，或不能控制的尿滴瀝，稱為“尿失禁”，多屬腎氣不固；若伴見神志昏迷則多是危重證候。睡中不自主排尿，是為遺尿，多屬腎氣不足的虛證。
尿血，尿呈淡紅色、鮮紅色等為尿血。尿血與血淋有別，尿血一般無痛，或有輕度脹痛；血淋則小便淋漓澀痛難忍。尿血一癥，多見于膀胱濕熱、肝膽濕熱下注、心移熱于小腸、腎陰虧損及脾腎氣虛等證。
（六）問睡眠
問病人睡眠情況，主要問有無失眠，或多睡情況。老年人睡眠時間較青少年相對少些，青少年睡眠時間較老年人相對多些，都屬正常范圍。失眠是指睡眠時間過少，或不能入睡，或睡而易醒。而多睡是指睡眠時間過多，有的甚至在白天稍一安靜即不自主地入睡。
關(guān)于睡眠的生理，張景岳在總結(jié)了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述的基礎(chǔ)上指出：“凡人之寤寐，由于衛(wèi)氣。衛(wèi)氣者晝行于陽，則動而為寤；夜行于陰，則靜而為寐”（《類經(jīng)·疾病類》）。是說衛(wèi)氣白天行陽經(jīng)及六腑，則陽氣盛陰氣虛，陽主動，故白日不寐；夜間衛(wèi)氣行于陰經(jīng)及五臟，則陰氣盛陽氣虛，陰主靜，故夜則能寐。即《靈樞·口問》所說：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。所以，任何原因所引起的衛(wèi)氣入陽而不能入陰，就會產(chǎn)生陽盛陰虛而不寐（失眠），衛(wèi)氣入陰而不能入陽，就會產(chǎn)生陰盛陽虛而多寐（多睡），即陰陽不能正常交濟，就會寤寐失常。
1、失眠
失眠，又稱不寐、不得眠。失眠是陽不入陰而陽盛陰虛。具體病證主要有心腎陰虛，心火熾盛的心煩不寐；心脾兩虛，血不養(yǎng)心的心悸怔忡而不寐；肝血虛的驚悸不寐；以及痰火、宿食而引起的不寐等。盡管許多原因和病證都會引起不寐，但最終總與心神不安有關(guān)。
2、多睡
多睡，或稱嗜睡、多寐等，為陰不出陽之陰盛陽虛所致。多睡常由心脾腎三臟氣虛陽虛所致。如頭目昏沉而多睡，常見于痰濕阻遏，清陽不升之證；神疲欲寐，閉眼即睡，呼之即醒，或似睡非睡，多屬心腎陽虛之證；怠惰乏力，食后即睡，多屬脾氣虛之證。多睡見于外感急性熱證，多屬邪入心包，熱盛神昏，為昏睡。實質(zhì)上昏睡是與一般多睡有區(qū)別的，因此一般嗜睡多不稱昏睡。
（七）問經(jīng)帶胎產(chǎn)
女性有月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等生理特點。凡女性病人就診，即使對一般疾病也當(dāng)了解上述幾方面的情況，尤其是月經(jīng)和帶下更為重要。
1、月經(jīng)
主要詢問月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及其兼證。必要時須詢問末次月經(jīng)的日期，以及初潮或停經(jīng)的年齡。
經(jīng)期：月經(jīng)周期一般為28天左右，行經(jīng)在3一4天，少數(shù)為5一6天。若周期提前八、九天以上者，為月經(jīng)先期，多因邪熱迫血妄行，或因氣虛不能攝血，血行無制；屬于肝郁或瘀血的亦較多見。若周期錯后八、九天以上者，為月經(jīng)后期，多因寒凝氣滯，血不暢行；或因血少，任脈不充；也常見于痰阻或氣滯血瘀。若經(jīng)期錯亂，或前或后，經(jīng)行無定期，多因肝氣郁滯，或因脾腎虛損，也有因瘀血積滯所致。還有極少數(shù)婦女終身不見月經(jīng)，但也能正常妊娠生育的，稱為“暗經(jīng)”，屬于生理上的異常，不作病論。
經(jīng)量：由于個體素質(zhì)、年齡的不同，在正常情況下，經(jīng)量有相對的多或少的差異，均為生理范圍。若經(jīng)量超過了生理范圍，稱為月經(jīng)過多（經(jīng)血大下不止者又稱崩漏），多因血熱、沖任受損，或氣虛不能攝血所致。若經(jīng)來少于正常量，稱為月經(jīng)過少，多因血虛生化不足，或因寒凝、血瘀、痰濕阻滯等，若停經(jīng)超過三個月，而又未妊娠者，稱為閉經(jīng)，多因生化不足，氣虛血少，或血瘀不通，或血寒凝滯等。但也有因生活環(huán)境的改變而停經(jīng)的，若無明顯病狀者不屬病態(tài)。
色質(zhì)：正常月經(jīng)色正紅，質(zhì)地不稀不稠，亦不夾雜血塊。若經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，多為血少不榮，屬虛證；若經(jīng)色深紅質(zhì)稠，屬血熱內(nèi)熾，為實證。若經(jīng)色紫暗有塊，乃寒凝血滯；暗紅有塊，則為血瘀。
行經(jīng)腹痛：行經(jīng)時腰腹作痛，甚至劇痛不能忍受，并隨月經(jīng)周期持續(xù)發(fā)作，稱為痛經(jīng)。經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛者，多屬氣滯血瘀；小腹冷痛，遇暖則緩者，多屬寒凝；行經(jīng)或經(jīng)后小腹隱痛、腰痠痛者，乃氣血虧虛，胞脈失養(yǎng)所致。
2、帶下
正常情況下，婦女陰道內(nèi)應(yīng)有少量乳白色、無臭的分泌物，有濡潤陰道壁的作用。若分泌過多或纏綿不絕，即為帶下。其中色白、量多淋漓者，為白帶；白帶中混有血液，赤白分明的，為赤白帶；帶下淡紅粘稠，似血非血，稱為赤帶；其色淡黃，粘稠臭穢，是為黃帶。臨床以白帶、黃帶較為多見。
問帶下，應(yīng)注意了解量的多少，色質(zhì)和氣味等。若帶下量多色白，清稀如涕，多屬脾虛濕注；帶下色黃，粘稠臭穢，或伴有外陰瘙庠疼痛，多屬濕熱下注；帶下色赤，淋漓不斷，微有臭味，多屬肝經(jīng)郁熱；帶下晦暗，質(zhì)稀薄而多，腰腹酸冷，多屬腎虛。總之，凡帶下色白而清稀的，多屬虛證寒證；色黃或赤，稠粘臭穢的，多為實證熱證。
3、胎產(chǎn)
妊娠期間嘔吐為惡阻；妊娠腹痛腰痛及下墜感，要防墮胎；妊娠浮腫為子腫；妊娠抽搐為子癇；妊娠下血為胎漏；以及產(chǎn)后惡露等，均須詳問。
（八）問小兒
問小兒病情比較困難。有的本人敘述不清，有的不能自述，所以主要依靠詢問親屬。
問小兒病，除一般問診的有關(guān)內(nèi)容外，還要詢問出生前后（包括孕育期和產(chǎn)乳期）的情況，是否患過麻疹、水痘，有無高燒、驚厥史，曾作過那些預(yù)防接種，有無與傳染病者接觸，采用什么喂養(yǎng)方法，走路、學(xué)語遲早，以及父母健康情況，有無足以遺傳的疾病，小兒常接觸的人有無特殊的疾患等等。
關(guān)于發(fā)病的原因，如有無受驚、著涼、傷食等，都須根據(jù)病情逐一細問。
