第314期
術者：楊政霖 余瑩 侯志凱 馬寧
指導：馬寧
患者，中年男性，因“右側肢體無力伴言語不清7天”入院，頭部MRI示左側腦室旁、左側顳葉皮層多發散在新發梗死灶（圖1A,B）。
圖1
CTA示左大腦中動脈M1段重度狹窄(圖2A,B)。
圖2
DSA示左大腦中動脈M1段重度狹窄（圖3A，B），前交通動脈開放，通過左大腦前動脈向左側大腦中動脈區域代償供血（圖3C），左大腦后動脈通過軟腦膜支向左大腦中動脈供血區域代償供血（圖3D）。
圖3
HRMRI示左大腦中動脈管壁偏心增厚，T1呈稍高信號，提示動脈粥樣硬化斑塊形成，主要分布在腹側及上側壁(圖4A，B)，增強掃描示斑塊明顯強化(圖4C，D)。
圖4
CT灌注提示左大腦中動脈供血區TTP、MTT延長，CBV、CBF基本正常（圖5A-D）。
圖5
既往：否認高血壓、糖尿病病史，吸煙史20年，60支/天。
查體：神清語利，顱神經檢查未見異常，四側肢體肌力V級，右側巴氏征陽性。
口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。
診斷
左大腦中動脈M1段重度狹窄
術前討論
結合患者病史及相關影像學檢查，患者腦梗死診斷明確，梗死主要分布于左大腦中動脈供血區域，左大腦中動脈為責任血管，行左大腦中動脈狹窄血管內介入治療。相關風險：動脈破裂，穿支事件，醫源性夾層，急性血栓形成等。
治療過程
全麻下右側股動脈穿刺入路，置入6F鞘，將6F導引導管送至左側頸內動脈C2段遠端，撤出泥鰍導絲，血管造影見左大腦中動脈M1段重度狹窄（圖6A）。在路徑圖下經導引導管將微導絲小心通過病變，將微導絲送至上干M3段（圖6B，視頻1）。沿微導絲送入Gateway球囊(2.0mm×9mm)，準確定位后緩慢擴張，造影示狹窄段殘余狹窄明顯，調整球囊位置再次緩慢加壓(圖6C-D，視頻2)，造影顯示殘余狹窄率約30%，撤出球囊。沿微導絲送入Prowlerselect Plus微導管(圖7A)，交換撤出微導絲。微導管攜帶Eenterprise支架（4.0mm×23mm）（視頻3），準確對位后通過微導管成功釋放支架（視頻4），造影顯示支架位置滿意（圖7B），前向血流較前明顯改善，左大腦中動脈穿支及遠端分支均顯影良好，支架貼壁良好，殘余狹窄率約10%（圖7C），撤出支架輸送系統。觀察10分鐘后，造影顯示左大腦中動脈前向血流好，支架內無急性血栓形成，遠端分支血管無急性閉塞征象，結束手術。
視頻1
視頻4
圖6
圖7
討論
