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• 2021年10月無明顯誘因出現發熱、頭痛、右側肢體無力、吐詞不清、嘔吐、嗜睡、聽力下降等癥狀，發熱為間斷低熱，以下午晚上為主，就診于當地縣醫院，查腦脊液壓力正常，腦脊液蛋白678.90mg/L，頭顱MRI提示：左側額顳頂部多發病灶改變，MRV提示左側橫竇顯影欠佳（見圖1），診斷考慮“大面積腦梗死、顱內靜脈竇血栓形成”，給予哌拉西林他唑巴坦抗感染及阿昔洛韋抗病毒21天治療、護腦、抗凝（只用1天，因消化道出血改為抗血小板聚集治療）等對癥支持治療后，患者癥狀完全緩解；出院后未規律服用藥物；

• 2022年1月7日復查頭顱MRI提示病灶范圍較前減少（見圖2）；

• 2022年1月20日患者出現再次發熱、頭痛、頭暈，癥狀基本同前，當地縣醫院查腦脊液壓力正常，腦脊液白細胞數20X106/L，余化驗指標未見異常，考慮病毒性腦炎，再次給予抗病毒治療，患者復發緩解癥狀共出現3次，經治療后，患者癥狀完全緩解；

• 2022年6月15日患者復查頭顱MRI提示病灶范圍較前明顯減少，MRV提示左側橫竇顯影較前清晰（見圖3）；

• 2022年8月12日患者突然出現眩暈、意識喪失、右上肢抽搐，入住當地ICU，予以抗病毒控制癲癇，出院后未規律服用抗癲癇藥物；

• 2022年8月29日患者出現右側肢體無力、吐字不清，考慮腦梗死，完善頭顱MRI提示頭顱MRI提示左側大腦半球梗死病灶，頭顱MRA未見異常（見圖4），給予抗板、護腦等治療后好轉；

• 2022年11月2日患者再次出現發熱、意識障礙，當地醫院查腦脊液壓力正常，腦脊液白細胞數8X106/L，腦脊液蛋白538mg/L，復查頭顱MRI提示大腦半球多發病灶改變（見圖5）。當地考慮“病毒性腦炎”并予以阿昔洛韋抗病毒、護腦等對癥治療后，患者癥狀未見明顯緩解為求進一步診治，就診于我院。

• 神清，精神稍差；語利；記憶力定向力無異常；

• 雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射可，眼球活動可，無眼震。

• 額紋正常對稱，雙側鼻唇溝對稱，口角不歪，伸舌居中，雙側咽反射正常，舌肌無萎縮及震顫。

• 四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射正常對稱；深淺感覺正常對稱；

• 病理征陰性；共濟運動可；腦膜刺激征陰性。

• 體溫曲線提示入院后5天體溫有一過性低熱，體溫波動于37.3-37.5℃（見圖6）。

• 心肌酶+肝功能+血清同型半胱氨酸+血脂+腎功能+E4A+血糖示：甘油三酯（TG）2.9mmol/L，肌酸激酶35.0U/L，余正常范圍；

• 免疫全套+RF+CRP+抗O測定（ASO）：補體C3：7320mg/L，免疫球蛋白M：3360.0mg/L，C-反應蛋白8.22mg/L；

• 病毒全套：腺病毒抗體lgM弱陽性，柯薩奇病毒抗體lgM陽性，余陰性；炎癥因子四項：白介素-1β：11.1pg/ml；

• 全血細胞計數+五分類、尿酸、乳酸、結核抗體、糖化血紅蛋白、血沉、新C12、HIV抗原/抗體聯合檢測。

• 梅毒螺旋體抗體、免疫球蛋白G4、NT-proBNP+降鈣素原全定量法、丙肝抗原抗體檢測+乙肝三對檢查、血管炎三項定量+抗CCP抗體測定+抗中性粒細胞胞漿抗體、EB病毒DNA定量檢測+巨細胞病毒DNA檢測、凝血常規及相關項目回報正常。

• 甲功五項：T3、T4、TSH正常；抗甲狀腺球蛋白（A-TG）>1000.001U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（A-TPO）>1000.00IU/mL；

• 維生素測定全套正常；ANA譜測定+抗心磷脂抗體+狼瘡全套：抗核抗體陽性（1：80顆粒+核仁型）余陰性；

• 血、尿輕鏈測定、易栓癥與DIC相關檢測正常；

• 血管內皮生長因子：血管內皮生長因子322.0pa/mL；

• 性激素全套、糞便常規+大便隱血試驗陰性；血IEF①（lgG+A+M）+血IEF②lgD+游離輕鏈、尿免疫固定電泳正常，復查血病毒全套：腺病毒抗體lgM弱陽性，余正常；

• 腦脊液常規：顏色紅色，透明度混濁，凝固狀況無凝塊，潘氏試驗陽性，細胞總數20032.0x106/L，白細胞數22.0x106/L，多個核細胞55.0%，單個核細胞45.0%；

• 腦脊液生化檢測：微量蛋白0.72g/L，葡萄糖2.84mmol/L，乳酸脫氫酶24.0U/L，腺苷脫氨酶1.1U/L，氯125.6mmol/L；同步E4A+血糖：葡萄糖5.96mmol/L，鈉139.1mmol/L，氯103.0mmol/L；腦脊液免疫全套：免疫球蛋白G 0.12g/L，免疫球蛋白A17.8mg/L，免疫球蛋白M23.6mg/L；腦脊液新型隱球菌（墨汁染色）、革蘭氏染色、自動涂片抗酸染色陰性。腦脊液病毒全套、腦脊液培養陰性。血、腦脊液自身免疫性腦炎譜10項陰性。腦脊液宏基因組學檢測陰性。

• 血尿遺傳代謝病氨基酸和酰基肉堿分析：本次檢測結果顯示氨基酸及酰基肉堿無顯著異常。

• 彩超頭面部及頸部：1.甲狀腺實質彌漫性病變 2.甲狀腺左側葉及峽部實質性結節：TI-RADS3類 3.左側頸部VI區淋巴結腫大。彩超腹部：左腎囊腫。

• 胸部CT：1.細支氣管炎，右中肺內側段，左上肺下舌段及雙下肺少許炎癥。2.甲狀腺雙側葉密度不均，建議結合彩超檢查。

• 耳鼻喉檢查：慢性化膿性中耳炎（右）。完善耳乳突HRCT平掃三維成像：右側頸靜脈球高位。

• 誘發電位：1.視覺誘發電位示雙側視通路受損。2.聽覺誘發電位未見明顯異常。3.雙側主觀聽閾升高。

• 磁共振橋小腦角區平掃增強薄層：1.右側椎動脈顱內段走行迂曲，相應層面延髓受壓，請結合臨床。2.所示右側額頂葉及左側額頂顳枕葉異常信號灶同前，原因待查：免疫相關性病變?中樞神經系統血管炎待排（見圖7）。

• 腦電圖：普遍輕度異常腦電圖（基本節律差，波幅偏低，慢波稍多見）。

• CT顱腦平掃+腦靜脈（竇）成像CTV：1.左側額頂顳枕葉及右側額頂葉異常密度灶，性質待定，建議結合MRI。2.右側頸靜脈球高位。3.右側椎動脈顱內段走行迂曲，相應層面延髓受壓。4.腦靜脈（竇）成像CTV未見明顯異常。

• MoCA及MMSE、心電圖、婦科B超（-）

• 患者中年女性，反復發熱、頭痛1年余，間斷肢體無力、抽搐、意識障礙等，查體示精神稍差，顱腦MRI提示顱內多發病灶，緩解復發。

• 結合患者病例特點，定位診斷考慮顱內多發改變；定性診斷不排除由感染、炎癥免疫、代謝、血管、腫瘤等病因所致。

• 根據入院后輔助檢查結果，請內分泌科會診意見考慮橋本甲狀腺炎。耳科會診考慮雙耳混合性聾

• 臨床表現異質性大：以卒中樣發作為主要表現；卒中樣發作首發癥狀為頭痛、嘔吐、癲癇及其它偏癱、失語、偏盲、視物模糊；運動不耐受精神癥狀，意識障礙等；也可伴其它發育異常；

• 多同時伴有糖尿病、神經性耳聾、線粒體肌病、線粒體心肌病等系統病變；

• 感染、勞累等為常見誘因；

• 頭顱影像學檢查顯示絕大部分患者病變累及枕葉和顳葉，部分累及頂葉，少數累及基底節區、小腦、腦干及額葉，并以皮層受累為主，隨著病程進展，基底節區可出現對稱或不對稱損害、腦萎縮和腦室擴大，亦可出現基底節區和小腦鈣化。

• 肌肉組織病理學：肌活檢；改良Gomori（MGT）染色可見典型的破碎紅纖維（RRF），電鏡下可見異常線粒體及晶格狀包涵體。

• 線粒體基因檢測：金標準。

• 目前MELAS的治療主要是改善臨床癥狀和預防卒中樣發作、控制癲癇。

• （雞尾酒療法）主要是補充能量及代謝所需的輔酶，如ATP、輔酶A等；肌酸、肉堿、煙酰胺、硫胺素、核黃素、L-精氨酸等；鼓勵食用清除自由基的食療：粗糧；土豆、西蘭花、西紅柿等青菜；輔酶Q10、谷脫甘肽、維生素C、維生素E、細胞色素C、硫辛酸等清除自由基；大劑量B族維生素和輔酶Q10可降低血乳酸和丙酮酸水平，減輕血管性水腫。

此病例是一個開放性病例，患者就診時間較短，很多檢查尚未完善，目前尚不能確診。題目為“不期而遇的發熱”，但是全篇并沒有解釋發熱的原因是什么，雖然外周血有過病毒抗體的陽性，我考慮還是與慢性中耳炎引起的發熱有關。

主管醫師結合患者病例特點及相關檢查，考慮線粒體肌病腦病伴高乳酸血癥及卒中樣發作，但患者并未完善肌肉活檢、基因檢查等，暫沒有明確診斷MELAS的診斷標準，所以目前仍是懸而不決的問題。自身免疫性腦炎診斷標準中提示要對未知抗體高度重視，因此要加強對較多抗體的檢測。

從這個病例得知，當患者體內抗體數值增高時，要判斷是責任抗體還是伴隨抗體。責任抗體經過治療后會隨病情的好轉而逐漸下降，由此可以從另一角度通過觀察抗體下降的情況來觀察病灶和臨床癥狀。這個病例可以留給大家思考的空間，可以較好的鍛煉臨床思維。