前言
頸動脈系統的動脈粥樣硬化傾向發生在有湍流的血流的部位，湍流增加動脈內膜的壓力導致動脈粥樣硬化斑塊形成的分子級聯事件。在頸動脈系統中動脈粥樣硬化性疾病最常見的發生部位是頸總動脈的分叉處。在椎基底動脈系統中動脈粥樣硬化性疾病最常見的部位是鎖骨下動脈椎動脈開口處。雖然動脈粥樣硬化也多見于基底動脈近端，但這屬于顱內動脈粥樣硬化。頸部大動脈粥樣硬化的主要危險因素是吸煙;其他心血管危險因素也有影響，包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖和缺乏運動。
頭頸部大動脈粥樣硬化通過三種主要機制增加遠端組織梗死的可能:
1.動脈粥樣硬化血栓形成:斑塊上形成血栓，如果血栓足夠大會導致血管閉塞和阻斷遠端血流。在這種情況下還會出現斑塊出血導致大動脈急性閉塞。理論上如果患者Willis環完整，哪怕其余三根大血管閉塞，一根未閉塞的頸動脈也能完全代償顱內血流。然而在臨床中絕大部分患者Willis環不完整或動脈粥樣硬化同時影響多條血管。
2.動脈粥樣硬化栓塞：血栓可在動脈粥樣硬化斑塊表面形成并向遠端遷移，造成動脈-動脈閉塞。此外膽固醇碎片或鈣化斑塊也可以從血管壁斑塊上脫落并在遠端栓塞。頸內動脈遠端栓塞最常見的部位是同側大腦中動脈(MCA)。然而來自頸內動脈的栓塞有可能進入同側大腦前動脈(ACA)甚至同側大腦后動脈(PCA)(即使沒有胚胎大腦后動脈)。
3.灌注嚴重降低：在頸內動脈狹窄的情況下，在正常的生理條件下，管腔足夠寬，血流可以到大腦。然而在血壓降低的情況下（如脫水、急性失血或膿毒癥）可能會暴露這種受損的血管流動，并導致大腦分水嶺區域（MCA/PCA和MCA/ACA區域交界處）的梗死。
管理策略
診斷方法
頭頸部大動脈疾病的診斷基于(1)患者的癥狀以(2)查體(3)影像學確認。
1.大動脈疾病引起的癥狀與其他卒中機制引起的癥狀重疊，但也有一些注意事項。在頸動脈系統中，栓塞最常見的部位是同側大腦中動脈，因此導致的癥狀包括對側運動無力、對側感覺喪失、對側視力喪失、凝視偏向卒中一側以及語言功能障礙(在優勢半球卒中的情況下)和視覺空間忽視(在非優勢半球卒中的情況下)。與頸內動脈狹窄相關的一種特殊現象是暫時性視網膜缺血，即所謂的黑朦。當血栓或斑塊從頸內動脈遷移到眼動脈(頸內動脈的第一個分支)時，就會發生這種情況。頸內動脈狹窄的另一個特征性現象是所謂的肢體抖動性TIA，當大腦分水嶺區域的灌注減少時就會發生。由椎基底大動脈疾病引起的卒中，癥狀可涉及后顱窩，包括復視、吞咽困難、面部感覺喪失、面部下垂、視力喪失和共濟失調。
（a） 腦MRI：栓塞性卒中(無論其是否起源于靜脈系統、左心、主動脈或頸部血管)傾向于大腦皮層和分水嶺區。因此MRI出現這種表現提示栓塞性卒中，這可能反映了大動脈粥樣硬化性疾病(但同樣可以代表心血管或主動脈栓塞性疾病)。
（d） 腦血管造影：血管造影是椎動脈和頸動脈狹窄診斷的金標準。既可以診斷頸動脈狹窄，也可以同時通過支架置入術治療。然而與上述非侵入性檢查相比，血管造影是一種侵入性檢查，雖然神經系統后遺癥的風險很小，為0.14-0.5%，但不可忽略。血管造影是納入NASCET試驗的首選方法。在確定頸動脈狹窄的范圍時NASCET研究者使用以下公式：（頸動脈球遠端正常動脈的直徑）-（最大狹窄動脈的直徑）除以（頸動脈球遠端正常動脈的直徑）。在常規實踐中該公式用于計算血管狹窄程度，也適用于CTA、MRA或雙相超聲檢查。
治療方法
識別大血管狹窄和積極的治療是必要的。幾乎所有出現急性缺血性腦卒中癥狀的患者都要進行血管成像。因此在大多數患者住院早期就可以排除大動脈疾病。如果在對側頸內動脈或椎動脈檢查時發現無癥狀性動脈狹窄，或者因為頸部聽到雜音而要求影像學檢查，也可以診斷為無癥狀性動脈狹窄。
組織型纖溶酶原激活劑(tPA)和/或動脈內治療對大血管疾病引起的卒中的超急性管理與其他卒中亞型沒有什么不同。唯一需要注意的是當進行血管造影時血管重度狹窄可能對狹窄遠端動脈通路方面帶來技術問題。
·評估大動脈狹窄患者時的問題是，降低其未來卒中風險的最佳管理方法是什么？注意這可以代表原發性(與無癥狀的頸動脈有關)或繼發性(在有癥狀的頸動脈中)卒中預防。
表3 癥狀性和無癥狀頸動脈狹窄CAS治療的臨床試驗
根據上述證據:
—所有疑似腦卒中/短暫性腦缺血發作癥狀的患者都應通過頭部/頸部CTA或頸動脈雙相超聲進行血管檢查。
—如果有證據表明同側狹窄性疾病可與原始癥狀相關，則應考慮包括頸動脈內膜剝脫或頸動脈支架置入術在內等不同手術干預。
—對于明確為>70%頸內動脈狹窄的患者可接受手術治療。
—狹窄率為50-69%的患者只有在手術風險非常低且了解進行治療的獲益/風險的情況下才能手術治療。
—狹窄率＜50%的患者不接受手術治療。
—由于大動脈狹窄導致的卒中早期復發的風險非常高，因此應在指標事件發生后盡快進行手術治療。NASCET和ECST的薈萃分析表明在卒中后的前兩周內進行手術治療時獲益最大。
特殊情況：
—頸動脈完全閉塞：頸動脈完全閉塞的患者不需要手術干預。對于通過單一成像方式(頸動脈超聲或頸部CTA)診斷的同側頸動脈完全閉塞患者，可能需要DSA檢查排除次全閉塞，次全閉塞可以進行手術干預。
—沒有可挽救的腦組織：如果患者患有非常大的半球性卒中，并且在受影響的血管區域內幾乎沒有腦組織可挽救，則通常不進行手術治療。
—預期壽命有限：頸動脈內膜剝脫術和頸動脈支架置入術圍手術期卒中的前期風險均較高(如CREST分別為2.3%和4.1%)。由于癥狀性頸動脈狹窄患者早期卒中復發風險相對較高，因此即使對預期壽命有限的患者進行干預，仍可能帶來凈收益
選擇頸動脈內膜剝脫術還是頸動脈支架置入術取決于患者的個體因素。在頸動脈狹窄的治療中就卒中復發風險而言，研究表明兩種治療方式沒有差異。
無癥狀頸動脈狹窄的手術治療比有癥狀的頸動脈狹窄更有爭議。已經證明CEA可以降低頸動脈狹窄患者未來發生卒中的風險。然而這種降低幅度非常小(例如在ACAS試驗中，每年絕對風險降低僅為1%)。因此理論上，假設手術風險很低，假設患者在一個大容量的中心接受手術，并發癥發生率很低，CEA可以使預期壽命很長的患者受益。值得注意的是無癥狀頸動脈狹窄的試驗不包括具有積極風險因素控制的藥物組。例如在20世紀90年代中期進行這些試驗時，他汀類藥物并沒有廣泛用于卒中的二級預防。CEA對無癥狀頸動脈狹窄的這種邊際獲益可能會被抗血小板和他汀類藥物以及控制血壓和血糖控制所抵消。事實上最近的一項薈萃分析表明在同側頸動脈狹窄患者中，采用積極藥物治療的患者的卒中復發率與先前試驗中接受頸動脈內膜剝脫術患者的卒中復發率一樣低。正在進行的研究，如比較頸動脈內膜剝脫術、頸動脈支架置入術和藥物治療的CREST-2研究，可能有助于澄清這一有爭議的話題。
