蛛 網 膜 下 腔 出 血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，占所有腦卒中的 5%~10%。顱內動脈瘤是 SAH 最常見的病因（85%），其他病因包括非動脈瘤性中腦周圍出血、腦 動 靜 脈 畸 形、腦底異常血管網病、硬腦膜動靜脈瘺、夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統血栓形成、結締組織病、顱內腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發癥等，部分患者原因不明。
蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的年發病率為（1-27）/10萬，不同地區發病率不同，女性發病率高于男性，且隨著年齡的增加而風險增加。中國人群SAH年發病率在各個地區也不一致，在南部、北部地區的發病率普遍較高。
- Ⅰ類：有證據證實或一致同意給予的操作或治療是有效的。
- Ⅱ類：關于操作或治療的有效性存在有爭議的證據或有意見分歧。
- Ⅲ類：操作和治療是無效的，并且在某些案例中是有害的。
- A級證據：證據來源于多個RCT或meta分析。參考文獻必須在推薦意見中提供和引用。
- B級證據：證據來源于單個RCT或非隨機試驗。參考文獻必須在推薦意見中提供和引用。
突發的迅速達到頂峰的劇烈頭痛應謹慎鑒別SAH（I類推薦，B級證據）。 懷疑SAH患者應首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應行腰椎穿刺進一步檢查（IIa類推薦，B級證據）。SAH病因診斷的首選檢查方式是CTA，因此建議急診應配備CTA（I類推薦，B級證據）。不能行頭顱CTA的患者，可依次選用增強MRA、3D TOF MRA檢查，對于疑似動靜脈畸形引起SAH的患者，應加做MRI的SWI檢查（IIa類推薦，B級證據）。 CT檢查陰性或者可疑陽性的SAH患者，在腦脊液檢查未能明確診斷時，行MRI（FLAIR序列、質子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）檢查可能是合理的（IIa類推薦，C級證據）。 DSA作為SAH患者病因診斷的金標準，也可進一步用于評估治療，如介入治療或者評估手術（IIa類推薦，B級證據）。首次造影陰性患者發病1-6周后，可考慮再次行DSA檢查（IIa類推薦，C級證據）。評估SAH嚴重程度及預后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1）、WFNS分級（表2）等。基于影像學檢查結果，還可進一步進行Fisher分級（表3）、改良Fisher分級（表4）及Claassen分級（表5）等，這些評分均與遲發性腦梗死或血管痙攣有關。使用臨床分級系統如Hunt-Hess量表、WFNS分級等對SAH患者進行臨床嚴重程度及預后評估（I類推薦，B級證據）。 使用影像學分級量表對患者的遲發性腦梗死及血管痙攣風險進行評估，可選用較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級（IIb類推薦，B級證據）。急性期的管理需要兼顧病因治療、急性期的監護及并發癥的對癥處理，流程見圖2。
SAH患者應盡可能到有豐富診療經驗的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（IIa類推薦，B級證據）。初級卒中中心若診斷為SAH且懷疑合并動脈瘤的患者，Hess-Hunt 3級以上或WFNS IV-V級應積極轉運至就近具有手術和（或）介入條件的綜合卒中中心進行病因治療（IIa類推薦，B級證據）。 綜合卒中中心需要配備神經外科醫師、神經介入醫師、神經重癥醫師，并能夠提供神經重癥監護及生命支持治療（IIa類推薦，B級證據）。急性期SAH降壓幅度尚無確定的循證證據支持，但收縮壓降至160mmHg以下，并維持平穩是合理的（IIa類推薦，B級證據）。但使血壓<130mmHg可能有害（III類推薦，B級證據）。 靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體阻滯劑維持恰當的血壓水平（I類推薦，B級證據）。 保持大便通暢，避免用力及過度搬動，可能減少血壓波動（I類推薦，C級證據）。SAH患者發生高血糖，與預后不良及死亡率增加相關（IIb類推薦，A級證據）。但嚴格地控制血糖并不會改變最終結局，應避免低血糖（IIb類推薦，B級證據）。應積極預防血管痙攣及再出血，對于劇烈頭痛的患者應該積極對癥治療（I類推薦，C級證據）。對大部分破裂動脈瘤患者，通過介入治療或開顱手術對動脈瘤進行干預應盡早（發病72h內），以降低再出血風險（I類推薦，B級證據）。 手術方案應根據患者實際情況由經驗豐富的神經外科醫師和神經介入醫師共同討論確定（I類推薦，C級證據）。 對于同時適合介入治療和開顱手術的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療（I類推薦，A級證據）。尤其是年齡＞70歲、Hunt-Hess分級4-5級的患者，首選介入治療（IIa類推薦，B級證據）。 對于年輕、血腫占位效應明顯且顱內高壓的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發出分支血管的動脈瘤，可開顱手術治療（IIb類推薦，B級證據）。抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險，卻不能提高患者的總體預后。若患者有顯著的再出血風險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證時，可應用氨甲環酸或氨基己酸進行短期治療（＜72h），以降低SAH再出血的風險（IIa類推薦，C級證據）。但不推薦適用于已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者（III類推薦，C級證據）。臨床存在顱內壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療（IIb類推薦，B級證據）。 臨床存在意識障礙且影像學證實急性腦室積水的患者，應及時行腦室外引流治療（I類推薦，A級證據），亦可積極實施腰椎穿刺放腦脊液或持續腰大池引流治療（I類推薦，A級證據） 推薦入院后早期口服或靜脈應用尼莫地平（I類推薦，A級證據）。 使用他汀類藥物預防遲發性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應用他汀類藥物（IIa類推薦，A級證據）。 法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優于尼莫地平，因此對于發生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平（IIa類推薦，B級證據）。 腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發性腦血管痙攣及遲發性腦梗死的發生率，并改善已發生腦血管痙攣患者的治療效果（IIa類推薦，B級證據）；持續腰大池引流在腦血管痙攣及遲發性梗死的預防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優（IIa類推薦，C級證據）。 克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發生率，但使用時需關注其發生肺部并發癥、貧血、低血壓等不良反應的風險（IIb類推薦，B級證據）。 對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規治療基礎上加用替拉扎特（IIb類推薦，B級證據）。 硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發性腦梗死的預防和治療（IIb類推薦，B級證據）。 病程中較高的血紅蛋白水平預示著更好預后，但不推薦常規輸注袋裝紅細胞（IIb類推薦，B級證據）。 對于嚴重的腦血管痙攣，可考慮采用球囊血管成形術（IIb類推薦，B級證據）。 不推薦常規預防性應用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發性腦梗死及神經功能惡化的發生率（III類推薦，A級證據）。 對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側裂出血或者凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術夾閉治療是合理的（IIa類推薦，B級證據）。 對于SAH繼發癲癇患者，可長時程抗癇預防治療（IIa類推薦，B級證據）。SAH患者發生肺炎，與預后不良及死亡率增加相關（IIa類推薦，B級證據）。 高齡、癲癇持續狀態、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發生肺炎的風險較高（IIb類推薦，B級證據，）。若無禁忌證，預防性抗生素治療可能是有效的（IIb類推薦，C級證據）。 SAH患者易發生無癥狀DVT，且與預后不良及住院時間延長相關（IIa類推薦，A級證據）。 合并動脈瘤手術、男性、長期臥床及癥狀重等SAH患者，發生DVT的風險較高（IIa類推薦，B級證據）。若無禁忌證，予以皮下或靜脈注射肝素預防性抗凝治療可能是有效的（IIb類推薦，B級證據）。 不推薦常規應用高血容量、升高血壓及血液稀釋（hypervolemia，hemodilution，hypertension，3H）療法，僅低血容量的SAH患者可能獲益（III類推薦，B級證據）。 對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素異常分泌綜合征/腦性鹽耗綜合征的患者需留置中心靜脈監測、緩慢補鈉、限制補液量（IIb類推薦，C級證據）。針對SAH不良預后的危險因素如SAH并發癥、高血糖、高鈉血癥采取積極措施，可能有益于SAH患者的預后（IIa類推薦，C類證據）。《中國卒中雜志》 2019年8月第14卷第8期
本文作者：中國卒中學會、中國腦血管病臨床管理指南撰寫委員會
（董漪 郭珍妮 李琦 倪偉 谷鴻秋 顧宇翔 董強 編寫）
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