編者按：目前，煙草危害已成為全球公共衛(wèi)生問題之一，主動吸煙及二手煙不僅可導(dǎo)致健康人群罹患多種疾?。仓苯佑绊懝谛牟?、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)等基礎(chǔ)疾病的治療。目前中國有3.5億煙民和約7億的被動吸煙人群，他們的健康正飽受煙草的侵蝕。其實(shí)，相當(dāng)一部分吸煙者也曾數(shù)次嘗試戒煙但最終走向復(fù)吸之路。是什么使人們想要戒煙卻欲罷不能？是戒斷綜合征猶如攔路虎阻擋在戒煙的道路上！吸煙是多種疾病的危險因素，煙草依賴本身是一種慢性疾病，因而醫(yī)生應(yīng)成為戒煙工作的主力軍，有必要掌握戒煙治療技能。
主動問診：臨床醫(yī)生的首要任務(wù)是識別出COPD和心血管疾病等患者是否存在吸煙這一危險因素，并記入病歷。
多項(xiàng)研究表明，吸煙可增，加COPD、心腦血管疾病和癌癥等多種疾病風(fēng)險，已成為全球第二大死因。在過去幾十年中，許多國家在戒煙方面作出了巨大努力，同時取得了可觀的成效。盡管如此，每年全球由于使用煙草導(dǎo)致的死亡病例超過500萬。
吸煙、炎癥和COPD的“三步曲”早已被多項(xiàng)研究重復(fù)演繹。四川省人民醫(yī)院漆自立等研究發(fā)現(xiàn)，吸煙不但明顯增強(qiáng)COPD患者血清炎癥細(xì)胞因子IL-lb的分泌，而且還顯著抑制IL-lb 抑制因子IL-1Ra的分泌，從而進(jìn)一步加重系統(tǒng)性炎癥。 2007年，鐘南山院士等對我國7個?。羞M(jìn)行問卷調(diào)查及肺活量測定后發(fā)現(xiàn)，吸煙者COPD發(fā)病率明顯高于不吸煙者(11.4％ vs.5.2％)，且吸煙量與COPD發(fā)病率呈正相關(guān)。據(jù)調(diào)查，15％～20％的吸煙者最終發(fā)展為COPD，這與吸煙致氣流受限進(jìn)行性加重且不完全可逆有關(guān)。
吸煙也是心血管疾病的重要危險因素。煙草中的有毒物質(zhì)可通過多種途徑作用于血管壁，如加強(qiáng)血小板聚集、改變血脂成分及產(chǎn)生血管炎癥引起動脈粥樣硬化的形成；還能使心率血壓乘積顯著增加，在阻礙氧氣輸送的同時增加心肌耗氧。
綜上，吸煙并不是單純的個人習(xí)慣，而是多種疾病的危險因素，醫(yī)生在出診時應(yīng)主動詢問吸煙史，避免漏診。
藥物治療：干戒成功率僅為3％，而戒煙藥物可有效降低戒斷癥狀發(fā)生，提高成功戒煙率。
2008年美國戒煙指南建議，一線戒煙藥物包括尼古丁替代治療(NRT)相關(guān)制劑、安非他酮和伐尼克蘭。多項(xiàng)臨床研究提示，與安慰劑或非藥或非藥物治療相比，NRT和安非他酮可使戒煙率增加1倍，而伐尼克蘭可使戒煙率增加3倍。
尼古丁替代治療 NRT常單獨(dú)使用或與安非他酮聯(lián)用，可降低尼古丁成癮者的戒斷癥狀。NRT相關(guān)制劑包括尼古丁貼片、咀嚼劑、吸入劑、鼻噴劑和舌下含片5種，效果相差無幾。臨床研究顯示，與行為治療聯(lián)用6～2月時，NRT戒煙率接近17％，但4年后約1／3戒煙者又開始復(fù)吸。NRT應(yīng)用時間越長或多種NRT相應(yīng)制劑聯(lián)合應(yīng)用時，戒煙效果增強(qiáng)。 NRT的禁忌證包括：不穩(wěn)定性冠心病、未治療的消化性潰瘍、近期發(fā)生心肌梗死或腦卒中患者。盡管NRT應(yīng)用廣泛，但其應(yīng)用便利性、患者順應(yīng)性、社會接受程度均不理想，且其口味難以使人接受，并容易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙。
安非他酮 安非他酮通過阻斷多巴胺、五羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取發(fā)揮作用，常用來治療合并抑郁癥或戒煙后煩躁不安的吸煙者。安非他酮單獨(dú)應(yīng)用或與NRT聯(lián)用時，戒煙率為安慰劑的2倍。安非他酮的標(biāo)準(zhǔn)療程為12周，但持續(xù)應(yīng)用可防止體重增加和復(fù)吸。安非他酮最常見的副作用為失眠，約1／3的使用者出現(xiàn)失眠。此外，癲癇高?；颊摺⑸窠?jīng)性厭食癥或暴食癥患者應(yīng)禁用安非他酮。年齡<24歲的精神病患者在應(yīng)用安非他酮時應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測，以防止自殺。
伐尼克蘭 伐尼克蘭為高選擇性a4b2尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑，對該受體有獨(dú)特的雙向調(diào)節(jié)作用。其激動劑作用可緩解吸煙者對尼古丁的渴求和戒斷癥狀，而同時其拮抗劑作用又能阻止尼古丁與大腦內(nèi)受體的結(jié)合，從而減少吸煙的快感，降低對吸煙的期待，大大減少復(fù)吸的可能性。有研究發(fā)現(xiàn)，伐尼克蘭治療6周以上時戒煙率是安慰劑的2.33倍；隨機(jī)對照研究亦顯示，伐尼克蘭治療1年時的戒煙率分別為NRT和安非他酮的1.31倍和1.52倍。伐尼克蘭的副作用較少，惡心是最常見的不良反應(yīng)，此外還有睡眠異常、便秘、脹氣、嘔吐等。應(yīng)用伐尼克蘭治療的患者中，有報告出現(xiàn)嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀和自殺、血管神經(jīng)性水腫和超敏反應(yīng)，以及嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)。建議患者及護(hù)理人員，當(dāng)觀察到患者出現(xiàn)上述癥狀或表現(xiàn)時，應(yīng)立即停止服用本品，并聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員尋求醫(yī)療救助.
強(qiáng)化控制：臨床醫(yī)生應(yīng)將戒煙作為疾病必不可少的治療方案之一，與所患疾病其它危險因素控制方法同等重視、一并施行。
研究表明，戒煙是具有成本效益的防病措施。戒煙最顯著的益處是其可使死亡率大幅下降。與從不吸煙者相比，吸煙者平均死亡時間提前13～14年；而吸煙者戒煙10～15年后的全因死亡率與從不吸煙者相似。2009年發(fā)表在《Chest》雜志的一項(xiàng)初步研究提示，心血管高危女性人群戒煙6～7周后系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)即明顯變?nèi)酰貉獫{腫瘤壞死因子(TNF)、可溶性TNF受體(sTNFR)—I、sTNFR—Ⅱ和可溶性血管細(xì)胞粘附分子(sVCAM)—I水平明顯下降，白細(xì)胞介素—6(1L—6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)也有所下降。
基于戒煙所帶來的明確而廣泛的獲益，醫(yī)生需要有策略地與患者進(jìn)行簡短有效的溝通：
首先，找準(zhǔn)時機(jī)，明確告知患者戒煙是基礎(chǔ)疾病治療的前提！幫助患者在最可能產(chǎn)生戒煙意愿的時候開始戒煙。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的簡短建議可使自動戒煙率從3％～5％上升至5.5％～7.5％，吸煙者在基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作期間更易于戒煙。
其次，以醫(yī)學(xué)專長幫助患者摒棄民間謠傳，相信科學(xué)證據(jù)，同時幫助患者權(quán)衡利弊，作出正確的選擇，并調(diào)整生活方式配合治療。例如，有些患者擔(dān)心戒煙后體重增加，醫(yī)生應(yīng)告知患者可能原因：戒煙后味蕾恢復(fù)，食物攝入量增加所致或出現(xiàn)了戒斷癥狀，后者可通過藥物治療近期緩解，加強(qiáng)體育鍛煉等可長期控制。
接下來，要讓患者知曉戒斷癥狀，不應(yīng)因戒斷癥狀的存在而放棄戒煙，要接受醫(yī)生的幫助以成功戒斷并防止復(fù)吸。許多吸煙者未認(rèn)清煙草依賴的本質(zhì)，因不知如何尋求戒煙幫助而無戒煙意愿。另一方面，一部分干戒患者因難以忍受戒斷癥狀走向復(fù)吸。有研究顯示，約85％的吸煙者存在尼古丁成癮。尼古丁成癮由調(diào)節(jié)下游神經(jīng)遞質(zhì)釋放的中樞尼古丁乙酰膽堿受體控制。尼古丁進(jìn)入腦內(nèi)后，與尼古丁乙酰膽堿受體結(jié)合，從而刺激中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)獎勵中心的多巴胺釋放，引起愉悅和安靜的感覺。當(dāng)尼古丁濃度降低到一定水平時，吸煙者無法繼續(xù)體驗(yàn)愉悅感時，就會渴求更多的尼古丁，從而陷入惡性循環(huán)。吸煙者在戒煙3天后，就可出現(xiàn)戒斷綜合征，其癥狀包括煩躁不安、失眠、煩躁、焦慮、注意力消失、坐立不安、食欲增加、心率下降和體重增加等。一般說來，l周后戒斷癥狀最典型，然后逐漸減弱。在社會或環(huán)境因素的影響下，人們對煙草的強(qiáng)烈渴求往往會隨時間而變?nèi)?，但卻可無限期持續(xù)存在。與酗酒康復(fù)者相似，戒煙成功者一生都存在復(fù)吸危險。煙草依賴作為一種慢性成癮性疾病，其治療也類似于其他慢性疾病，是長期、多次甚至終身的治療。對此，無論是醫(yī)生還是患者，都需要抱持平和、客觀的心態(tài)，對于煙草依賴進(jìn)行積極有效、持之以恒的干預(yù)。
行為干預(yù)：戒煙非藥物干預(yù)措施包括公眾干預(yù)和個體化干預(yù)，兩者結(jié)合能起相互促進(jìn)作用，幫助吸煙者成功戒煙。
公共衛(wèi)生干預(yù)手段如公眾健康教育、征收煙草稅、限制煙草廣告和禁煙令都能有效防止吸煙并輔助戒煙。在第23個世界無煙日到來之際，衛(wèi)生部公布的《無煙衛(wèi)生部機(jī)關(guān)管理規(guī)定》明確提出“對主動戒煙并成功戒煙一年的職工給予獎勵500元”，意在通過樹立控?zé)煴砺?，激發(fā)并強(qiáng)化大眾的戒煙意愿。
很多吸煙者在徹底戒煙前都會反復(fù)復(fù)吸幾次，但復(fù)吸不應(yīng)視為戒煙失敗，而應(yīng)考慮給予重新治療。研究表明，消極或積極的情緒狀態(tài)、人際關(guān)系沖突、社會壓力及飲酒等是復(fù)吸的高危因素。我們應(yīng)給予有戒煙意愿的吸煙者最好的機(jī)會，在進(jìn)行藥物治療的同時最大程度地給予行為支持。
結(jié)語
吸煙是多種疾病的共同危險因素。在戰(zhàn)略上，我們要予以充分的重視。既然同樣是危險因素，就同樣需要強(qiáng)化控制。而煙草依賴，僅是眾多慢性疾病中的一種。戰(zhàn)術(shù)上，我們需要以客觀的科學(xué)態(tài)度來對待。既然是疾病，就要選擇有效的方案來治療。戒煙藥物和行為干預(yù)都是為協(xié)助醫(yī)生幫患者成功戒煙所服務(wù)的。當(dāng)我們每一位醫(yī)生心懷患者、對臨床實(shí)踐孜孜以求的時候，相信療效及口碑將隨之而來。
聯(lián)系客服
