食管支架植入術：通過口腔-咽-食管這一自然腔道，送入食管內支架輸送器，在X線透視下定位病變的位置，釋放支架的一種無創手術。 廣州市第一人民醫院介入放射科李西山
操作過程
患者仰臥于手術臺上，去掉假牙、咬緊牙墊、頭偏一側、將導管經超滑親水導絲引導，通過咽部，緩慢通過病變部位到達胃內，邊注入造影劑邊回撤導管，對病變的上下界做骨性定位和體表定位，沿導絲送入擴張導管及支架推送器，確定位置釋放支架。
食管支架植入術的治療目標
食管內支架可快速解除狹窄或梗阻，恢復患者進食功能。聯合放、化療時，能保障患者治療期間食管持續通暢，不中斷進食，有效改善患者生活質量，贏得更多的治療機會和生存時間。
食管支架植入術的適應癥
1. 食管良性狹窄
食管狹窄是以進行性吞咽困難為臨床癥狀的一類疾病。良性狹窄主要包括食管癌術后吻合口瘢痕性狹窄，化學灼傷后瘢痕性狹窄，食管癌放療后瘢痕性狹窄，反流性食管炎所致狹窄，賁門失弛緩癥等。
2.食管惡性狹窄
食管惡性狹窄包括不能耐受手術或無手術指征、無法手術切除的晚期食管癌或賁門癌患者，食管癌切除術后吻合口局部復發和食管癌放療后復發患者。
3.食管瘺
食管瘺包括食管癌、賁門癌術后吻合口瘺、食管-氣管瘺、食管-縱膈瘺、食管-心包瘺等。食管支架置入可迅速封閉瘺口，明顯改善癥狀，防止肺部感染、縱膈感染等并發癥的發生。
食管支架植入術的禁忌癥
無絕對禁忌證，但如有以下情況應慎用
1.嚴重的心血管系統疾病，且病情不穩定者
2.嚴重惡病質，全身情況極差，肝腎功能不良，估計生存時間在數周到1個月內者
3.存在多發性消化道狹窄或梗阻
4.80歲以上的老年患者
食管支架的類型及選擇
1.晚期食管癌食管狹窄：首先確定病變狹窄長度，支架應覆蓋病變上下各長2～3cm，高位支架可能導致患者明顯不適，一般食管支架最高不能靠近環狀軟骨3cm處。 直徑根據狹窄度而定可參考（1型），直徑17～20mm為目前臨床常用支架。
2.吻合口狹窄：病變狹窄長度一般較短，可選擇長度6.5～8.5cm長的雙杯口型。（2型）。
3.食管封堵瘺口：根據食管瘺口大小選超出瘺口或破裂口上下各長3～5cm的支架，食管破口接近賁門時，支架下緣應低于賁門下2~3cm，支架的內徑略大于食管內徑。因位置高可外掛線雙喇叭口形（3型）。
4.食管化學燒傷及潰瘍：食管經受了化學性燒傷，食管瘢痕組織比較脆弱，初次應選小喇叭口或無喇叭口型支架，上、下軟膜裙邊加長加厚，直徑不易過大（1.2～1.4cm），放置3～6個月取出為一個療程，根據情況，換內徑再大一點（1.5～1.7cm），達到治療目的后取出支架，化學燒傷病變由于組織被破壞，愈合是一個長期的過程，尤其食管入口處，恢復期長。（4型）
5.中度賁門失弛緩癥：因迷走神經紊亂，賁門功能喪失，造成食管嚴重擴張或反流及閉塞，選用支架長度8.5cm或10.5cm，直徑1.8～2.0cm（四節支架，不帶反流膜），支架前端一節越過賁門放到胃里。（5型）術后需給病人打一周止吐針或吃一周止吐藥。進食20天的流食。
6.反流性食管炎支架選擇：此類病變應選擇防反流型支架。（6型）
7.由于病變處過度松弛或完成治療目的后無條件定期檢查，容易向下移位者，應選擇（7型）；敏感體質易嘔吐者，應擇（7型）并服止吐藥一周。
8.通過食管壓力測試，還可確定所需支架的鋼絲直徑。鋼絲直徑型號分為：0.5mm、0.4mm、0.35mm等，鋼絲直徑增大，支架的徑向支撐力也隨之增大，當食管壓力較大時宜選擇鋼絲直徑較大的支架。（8型）
9.要求局部碘125粒子放射治療的患者，可定制帶有粒子倉的支架，碘125粒子由醫生自行安裝。（9型）
10.套接支架：此支架一端為喇叭口，另一端為直筒型。此類支架應用于病變過長者或癌腫增長者。（10型）
食管支架植入術的日常飲食指導
術前準備
1.術前禁食禁水12 h，必要時可行胃腸減壓保證食管清潔
2.消除緊張心理，去掉假牙。
手術當天
術后患者床頭應抬高15-30°以防返流：由于食管支架置入后自身不能收縮, 易造成胃內容物返流而引起返流性食管炎, 繼之發生食管潰瘍/出血及吸入性肺炎等并發癥
術后飲食原則
1.術后當日禁食、禁水，半臥位休息
2.第二日及以后流質飲食，少量多次飲用40°左右溫水起潤滑及沖刷食道術野的作用，術后飲食溫度以30-40°為宜。進食最好取半臥位，進食后站立1 h。禁飲冰水、禁食冰棍，以免支架收縮脫落。
3.三天后如無明顯不適，可酌情轉為半流質飲食。
4.術后1個月后如無特殊不適，可進普通飲食。進食原則必須是“稀、爛、碎”。
5.少食多餐，細嚼慢咽。避免劇烈活動及嘔吐，注意飲食衛生。
6.每次進食前后均服溫開水約100 ml，以便沖洗支架上的食物殘渣和碎屑，養成經常飲水的習慣。
7.食物溫度在40～50 ℃，嚴禁冷飲、冷水（食管支架的材料遇冷會變形），禁服片劑及膠囊藥物，可將藥片研成粉末狀再服，以便支架重形到最佳狀態，以免發生變軟移位。
8.避免食用富含粗纖維的蔬菜、水果及堅硬、粘性較大的食物，如芹菜、韭菜、雞、豬等骨頭、橘類、湯團、年糕、干餅等，以防阻塞管腔。
9.限制太酸、太辣等腐蝕性強的食物，忌辛辣、煙、酒、碳酸飲料、油炸、咖啡、濃茶等刺激性食物和飲料，防止胃酸分泌增多。
術后具體飲食建議：
術后第一天
早餐：涼或微涼米湯（無米粒），100~200ml，分3-4次飲入
中餐：溫涼鮮湯燉嫩蛋，200~300ml，分6-8次口入
下午加餐：濾渣新鮮果汁或無渣果汁，100~200ml，分3-4次飲入
晚餐：溫涼蛋花湯，不可太濃，一般在200~300ml湯中，用雞蛋半個即可分6-8次口入
睡前兩小時：溫涼牛奶或無渣豆漿，100ml，分3-4次飲入
術后第二天
早餐：涼或微涼米湯（無米粒），200~300ml，分6-8次飲入
中餐：溫涼蔬菜湯，要用粉碎機打出來的蔬菜汁加入300~400ml湯中分8-12次口入
下午加餐：溫涼藕粉糊，稀薄一點為好，200~300ml，分8-10次口入
晚餐：溫涼燉蛋，300~400ml，分8-12次口入
睡前兩小時：溫涼牛奶或無渣豆漿，100ml，分3-4次飲入
術后第三天可同前兩天的飲食，總量可增加到2000~2500ml，分多次口入
食管支架置入術后并發癥及處理方法
一、疼痛及異物感
原因：支架置入術后最常見的并發癥，其發生主要與支架的機械性擴張造成食管粘膜及肌層撕裂，支架置入后壓迫食管粘膜、牽扯食管以及術后胃食管反流增加有關，且其強度與食管狹窄程度及支架的直徑彈力亦相關。
處理：患者術中或術后出現不同程度的疼痛及異物感，一般患者均能耐受，大都通過抑酸、止痛藥物治療后癥狀緩解，一般3-7天疼痛明顯減輕或消失。支架置入后嚴重胸痛，需要強止痛藥或移除支架，但應注意區別腫瘤本身所致的胸痛。極少患者不能耐受，需取出支架（我們沒有遇到過）。
二、出血
原因：支架置入術后最嚴重的并發癥之一，發生率約為4～6%，主要表現為置入術中或術后出現嘔鮮血或黑便，其原因：1、操作過程中反復機械性作用引起粘膜損傷、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架兩端膨脹力增高，壓迫食管后局部缺血、壞死、潰瘍形成；3、癌腫組織質脆，輕微碰觸至少量出血。
處理：支架置入后出血，由于病變增長病變出血，一般為滲血，內科止血及口服冰水，或口服生理鹽水內加入血管收縮藥（腎上腺素）就能止血。非大出血患者，術后應適當應用止血藥物積極預防。大出血時，盡快建立有效的靜脈通道，補充血容量，救治失血性休克。同時靜脈推注止血藥、血管收縮藥，食管內灌注冰鹽水止血，必要時可在介入下選擇出血動脈導管栓塞術；食道小的血管出血也可血管內介入栓塞治療。
三、支架滑脫或移位
原因：約5%。良性狹窄多見，支架可向上移或向下移；吻合口支架、賁門支架移位發生率高，支架多向下滑落入胃內。原因是支架選取直徑過小。支架置入后放療、化療腫瘤退縮。支架置入后劇烈的惡心、嘔吐。支架置入后食物的下墜推力。支架上下兩端缺少穩定性。
預防：支架置入后一兩周內以近流食、半流食為主，且少食多餐；禁忌過冷、過熱食物以防其變形脫落。
處理：支架移入胃內無癥狀者可以觀察，多能自然排出。對已發生移位的可調整或移除支架。
四、食管再狹窄/阻塞
原因： 食管再狹窄為支架置入后遠期的并發癥，發生率約10%左右，主要是肉芽組織、纖維組織或腫瘤組織過度增生，經支架網孔向腔內生長致管腔狹窄；全覆膜支架狹窄常發生于支架上下兩端；食管蠕動與支架上下口之間的剪切力導致組織增生再狹窄。
處理：再狹窄的形成，一是腫瘤病變的增長所致，可采取術后局部放療、局部介入化療、I125放射粒子治療（置入粒子支架）等抗腫瘤治療；另一種是支架口部對食道粘膜刺激，內膜增生所致，在能有效防止支架貼附不良綜合征的情況下一般選擇小口徑，內收杯口型，全覆膜支架，并且支架可回收線部分也要覆膜，以防止局部粘膜增生，增生后再狹窄可行局部擴張、再次支架、大劑量局部后裝放療等治療。
五、胃食管反流
原因：約20%以下，多見于放置于食管下段或賁門處病變的患者，平臥及彎腰時易發生返流性食管炎，引起胸骨后燒灼痛等癥狀，其原因為支架改變了食管下端的張力，破壞了食管的屏障作用。
處理：應用防反流食管金屬支架，同時配合抑酸、黏膜保護及胃腸道動力藥物治療后，胃食管反流的發生得到了有效控制。
六、呼吸困難
原因：置入食管支架后，短時間內出現呼吸困難一是支架本身對氣管壓迫；局部病灶被撐開后病變對氣管的壓迫；食道氣管瘺瘺口封堵后肺內異物殘留感染；氣管狹窄后排痰不暢等導致呼吸困難。
處理：對需要置入食管支架患者，全面考慮病變的各種具體因素，根據病變與氣管的關系，選擇不同類型、不同規格、不同特點的支架，必要時可同時放置氣管支架，對支架置入后并發呼吸困難的，癥狀輕微的對癥處理，重者可考慮再次安放氣管支架。
七、支架后貼附不良綜合征
貼附不良綜合征的形成，一般是長時間的食道局部狹窄，進食后造成食道擴張，張力下降，最寬可達4cm，支架術前置入胃管，減少進食，使食道縮窄，恢復彈性，選擇較寬口徑的支架，但要選擇內收杯口，防止刺激內膜增生，必要時可特殊定制雙球或多球支架，支架置入后每次少吃多餐，刺激食道，盡快恢復彈性。
八、其他
除上述常見的并發癥外，仍有其他如穿孔，氣管、支氣管受壓引起呼吸困難、心律失常、堵瘺失敗、食管氣管瘺等并發癥，雖然發生率較低，但在大量的病例統計中也可以經常遇到，應及早預防和治療。
支架置入后的健康教育
1.定期復查，如有不適及時就診。
2.向病人及家屬說明其手術雖能緩解病人吞咽困難，但晚期易發生支架阻塞、移位、狹窄及反流性食管炎等情況。告知其避免進食粗糙、粗纖維、硬質及刺激性食物。
3.支架置入只是姑息治療，仍需定期進行食道惡性腫瘤的放、化治療。
4.保證充足的營養和休息，促進疾病早日康復。
如果您有食管梗阻問題，可以給我留言，我會為您答疑解惑。
