為什么吃著降尿酸的藥，痛風還是會發作？

為什么尿酸已經降下來，急性痛風還是來？

痛風患者在面臨這些情況時，首先會懷疑醫生是不是用錯了藥；其次會懷疑藥本身是不是有問題；最后會覺得痛風是不是治不好，干脆自暴自棄，停止治療，不再降尿酸。

其實，尿酸從600μmol/L降到200μmol/L，并不代表急性痛風關節炎不會發作，也不代表痛風治療沒有效果。但是可能是降尿酸太快，也可能是單純注重降尿酸忽略其他治療等情況發生。

我是成都西部痛風風濕醫院痛風科醫生劉良運，今天我們就來談一談，為什么尿酸已經降下來，痛風急性發作還是會出現的問題。

痛風急性發作是怎么回事？我們先看清楚真相

痛風急性發作，其至關重要的環節就是高尿酸血癥患者是否形成局部的尿酸鹽沉積，以及這些結晶是否誘發急性炎癥和慢性損傷。

尿酸鹽結晶的形成主要受到高尿酸血癥的程度、鈉和鈣等陽離子濃度的變化、溫度的逐漸降低、尿液的酸堿度以及其他組織成分的影響。一般來說，血尿酸濃度≥540μmol/L容易出現尿酸鹽結晶沉積，含有10mg/L尿酸鹽的生理鹽水更容易促進尿酸鈉結晶的形成，溫度較低的外周組織比如足、手和耳廓容易讓結晶沉積，酸性尿液可以加速尿酸鹽結晶等。

通常而言，長期高尿酸血癥，從關節滑膜或某些病例的軟骨上脫落游離的尿酸鹽晶體或新鮮沉積的尿酸鹽晶體，被認為可以觸發體液和細胞炎性介質的連鎖反應，從而導致局部急性滑膜炎及全身反應。

尿酸鹽結晶僅僅是沉積在關節處，無法被身體識別為異物，不會引起炎癥反應。但是，當結晶的一部分剝落進入關節炎，身體的免疫功能就會啟動將結晶識別為異物，以白細胞為主的免疫細胞就會對其開始攻擊。中性粒細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞等免疫細胞為了排出尿酸鹽結晶，就會將尿酸結晶吸收到細胞內，釋放出酶試圖將其溶解。但是溶解尿酸的酶在人體內并不存在，所以只能自然消亡。在這個過程中，免疫細胞會釋放出各種生理活性物質，讓毛細血管擴張，導致血流增加的部位出現腫脹和疼痛，于是痛風就開始發作。

也就是說，痛風的發作還是與尿酸鹽結晶的長期存在有關，但是尿酸鹽結晶的存在不僅與痛風的急性發作炎癥有關，還與慢性滑膜炎、關節侵蝕、軟骨和軟骨下骨的破壞有關。尿酸鹽晶體誘導關節滑膜襯里細胞、軟骨細胞、巨噬細胞所釋放的趨化因子、蛋白酶和活性的氮氧化物可能引起炎癥和結締組織的退行性改變。

借用一句古話：羅馬不是一日建成的，痛風急性發作也不是一日造成的。所以，痛風降尿酸是一個緩慢的過程。

治療痛風不僅是降尿酸，也要溶解尿酸鹽晶體

在影像學檢查中，通過肌骨超聲檢查我們就能發現，急性痛風性關節炎表現為關節腔內滑膜增厚，伴有或不伴有滑膜內和（或）關節腔內點狀、片狀強回聲，這就代表了尿酸鹽沉積；尿酸鹽結晶析出并在關節內沉積可以表現為稍強回聲或者強回聲，也稱為“暴雪征”的表現常常多見。

痛風的影像學告訴我們，急性痛風發作即使沒有痛風石的出現，尿酸鹽結晶也是沉積在關節、軟骨和滑膜中。如果將關節及其周圍組織的尿酸鹽結晶沉積比作是一座“冰山”的形成，那么使用降尿酸治療，血尿酸濃度下降，“冰山”才會慢慢融化補充血尿酸。

也就是說，尿酸鹽結晶并不會因為降尿酸治療后，尿酸降下來了就會直接一次性溶解進入血液，而是一個緩慢的過程。而且融化的“冰山”里的冰塊不僅會融入血液，也可能又會沉積在其他關節部位，導致另外的關節疼痛出現。

臨床上我們經常會遇到這樣的情況，就是尿酸水平明顯下降，但是痛風卻反復發作。一般這種情況被稱為溶晶痛或者是二次痛風。其臨床特點包括：多在血尿酸水平驟然下降時出現；痛風發作次數增加，但是疼痛程度相對較輕，發作頻率呈遞減趨勢；隨著發作次數的減少，關節腔內尿酸鹽結晶的體積明顯減少。“溶晶痛”的原因包括兩種：

• 沉積在關節及其周圍組織中的尿酸鹽結晶平時處在動態平衡中，當應用降尿酸藥物后血尿酸水平驟然下降，隨后組織液和關節滑囊液中的血尿酸也會降低，導致附著在關節滑膜、軟骨或軟組織中的尿酸鹽晶體崩解，脫落的尿酸鹽結晶被體內免疫細胞吞噬，就會出現急性痛風發作；
• 原有濃度的尿酸值形成了既定的平衡，當血液中的尿酸突然升高，痛風患者體內現有的尿酸平衡被打破，加速進入軟組織形成產生新的結晶，從而誘發急性痛風的發作。

因此我們必須明確，降尿酸治療如果血尿酸下降，出現了痛風發作，并不是因為治療無效，而是因為藥物起作用導致血尿酸濃度波動過大導致的。

有人就會問，我只降尿酸不就行了嗎？何必去管關節處的尿酸鹽結晶呢？當我們尿酸降下來，關節處的尿酸鹽結晶沒有溶解，那么新的尿酸鹽結晶溶解也會導致尿酸再次升高，出現尿酸忽高忽低的情況，其它關節可能會形成新的尿酸鹽沉積；尿酸鹽結晶溶解，也是為了預防出現痛風石，因為結晶一層層的沉積，就會逐漸鈣化和纖維化，形成痛風石，那時候就很難溶解。

避免降尿酸時急性痛風發作，這幾點要做到

痛風的本質是高尿酸血癥，是生理代謝失衡，尿酸排泄減少或生成增多造成的。一般來說非藥物治療手段，也就是多喝水、管住嘴、邁開腿、減減肥等生活調理，做不到快速降尿酸。

降尿酸比較快的是采用服藥或者免疫吸附治療，尤其是服藥治療。我曾見過有些患者自行用藥，非布司他一天三顆，導致急性痛風發作的；我也曾見過擅自停藥，導致尿酸突然飆漲的。

那么，為了避免出現尿酸降太快導致痛風急性發作，我們就要做好預防措施：

• 不要擅自停藥：不能因為見到尿酸下降后，就自行停藥。我們說的降尿酸治療，尿酸要達標，達標就是痛風患者要長期將血尿酸維持在360μmol/L以下，痛風石及痛風腎患者要長期將血尿酸維持在300μmol/L以下，然后逐漸減藥量，而不是突然停藥，因為突然停藥可能導致血尿酸水平反復波動。
• 注意小劑量開始：降尿酸藥物從小劑量開始，逐漸加量。一般比如別嘌醇100mg/天，非布司他20mg/天，苯溴馬隆25mg/天，每2~4周逐漸增加劑量，不能超過最大用藥劑量。一方面是減少藥物出現的不良反應風險，另一方面也避免起始降尿酸太快，導致出現溶晶痛。

• 注意預防用藥：起始降尿酸藥物治療前兩周就開始服用小劑量的消炎鎮痛藥物，一般常用藥物為秋水仙堿，每天0.5~1mg，降尿酸的同時聯合小劑量消炎鎮痛藥物，一般應用時間需要根據病情不同服用，1~3個月不等。
• 注意生活調整：治療痛風是非藥物治療和藥物治療同步，生活調整有助于預防痛風急性發作，比如戒煙戒酒，控制每日嘌呤總攝入量，控制富含果糖飲食，控制脂肪和熱量的攝入量，每日飲水2500ml以上增加尿液排泄，規律作息，減少壓力，防止劇烈運動等等。

痛風是急起發病，但是尿酸的增高不是一天形成的。所以痛風降尿酸的治療，是一個需要長期堅持的過程。痛則治不痛則不管與尿酸降下來就停藥，都是可能讓疾病適得其反的做法。你做好長期降尿酸，一步一步降尿酸，平穩降尿酸的準備了嗎？