關(guān)
注
各位老師、各位同道：
晚上好。今天和大家分享我的治療失眠的粗淺經(jīng)驗，敬請批評指正。
全世界人口的80%都伴有睡眠障礙，所以失眠為臨床常見病，但是治療起來又非常棘手。有的人甚至終身不能治愈。
通常把失眠分為兩種，一種為陰證，一種為陽證，按六經(jīng)辨證有三陽病，三陰病。就診時患者有以失眠為主癥者，有以失眠為伴隨癥狀者。
1、柴胡加龍骨牡蠣湯
三陽病失眠中常用的方為柴胡加龍骨牡蠣湯。2000年我跟隨朱進忠老學習時，發(fā)現(xiàn)其臨床擅用此方。不僅將其用治失眠，而且用治眾多疑難雜癥。朱老將其定為調(diào)理三焦方子，多用于病機屬上焦有火，下焦有寒氣，心腎不交，肝氣不舒的疑難雜癥。此方首見于《傷寒雜病論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿，煩，驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。與大家分享案例：
病案1：桑ＸＸ男 36歲 15-07-07
腰酸痛一年。半月無性生活會遺精。倦怠乏力，睡眠一般。心煩。右沉緊緩。尺弱。左寸浮滑。關(guān)尺沉弦。舌苔白。柴胡12黃芩10姜半夏15甘草10黨參15桂枝10茯苓15龍骨20牡蠣20大黃5大棗15狗脊30 梔子10生姜 5片 7劑。
15-07-15 右沉緊。左沉緊，舌苔中部厚。各證均減。
柴胡12黃芩10姜半夏15甘草10黨參15桂枝10茯苓15龍骨20牡蠣20大黃5大棗15狗脊30 梔子10仙靈脾20仙茅10生姜 5片 7劑。
按：此患者有遺精，屬精關(guān)不固，有心煩，腰酸痛，右沉緊緩，尺弱，即朱老所認為的“上火下寒”病機。以腰痛為主癥，故加用狗脊；心煩，故加梔子；7劑后諸癥皆減，后加減應用溫陽補腎之品，加用仙茅、仙靈脾。章太炎曾謂：“中醫(yī)之成績，以醫(yī)案為最著”。醫(yī)案最能說明問題，體現(xiàn)醫(yī)師臨床水平的高低。藥味的加減變化、用藥劑量、劑效關(guān)系、吃藥以后效果如何，如何轉(zhuǎn)變方子，都體現(xiàn)于處方中、醫(yī)案中。
病案2：張ＸＸ女 35 歲 15-07-21
失眠，似睡非睡，心煩易怒，右沉緊，左沉弦。舌苔白厚。柴胡12黃芩10姜半夏15甘草10黨參15龍骨20牡蠣20桂枝10茯苓15大黃6草果8檳榔10大棗10生姜 3片 7劑
15-07-28 右沉緊，左沉細。舌苔比以前變薄。睡眠大好。柴胡15黃芩10姜半夏15甘草6黨參15大棗15龍骨20牡蠣20草果10檳榔10大黃6制附子10磁石30生姜5片 6劑。
按：患者舌苔白厚，故合半張達原飲。《達原飲》首見于《瘟疫論》，在俞根初的《重訂通俗傷寒論》中有柴胡達原飲，朱進忠老其自創(chuàng)柴胡達原飲，常用于治療三陽合并的發(fā)熱疾病，亦可治療寒濕或疫毒，舌苔厚如積粉者。臨床應用時，只要舌苔白厚，即可應用。
達原飲由草果、檳榔、厚樸、青皮、知母、黃芩組成。方中草果、檳榔、厚樸直達膜原。后·3味實際是矯正草果、檳榔的副作用。
膜原首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》，在《溫疫論》中得到進一步發(fā)展。“其時邪在夾脊之前，腸胃之后，雖有頭身疼痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可以為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類發(fā)其汗。此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下之，此邪不在里，下之徒傷胃氣，…”。所以治療膜原病既不能發(fā)汗，又不能攻下，否則會傷及無辜。所以膜原實際是在半表半里之間。
此外，方中甘草一般都用生甘草，市場上甘草一般都稱為蜜炙甘草，但通過市場調(diào)研，實則不然。臨床應用時，可以用生甘草清炒一下，即變?yōu)橹烁什荨?/span>
方中附子、磁石與龍骨、牡蠣共同，為溫潛法。此法始于上海徐小圃先生。其機理為把上焦的虛火潛到下焦，附子作為導引，龍骨、牡蠣、磁石則把虛火下潛，從而使火氣不往上散。
病案3：朱翔女 31歲 15-10-20
失眠8年。一般睡2-3小時。有時通宵不眠。經(jīng)常牙齦腫痛，后腦勺脹，心煩易怒。月經(jīng)量少，2-3結(jié)束。經(jīng)常痔瘡發(fā)作，面色不華，舌苔白。右弦左浮弦。柴胡12黃芩10姜半夏15甘草10黨參15龍骨20牡蠣20桂枝10茯苓15大黃8梔子10丹皮10桃仁10百合20大棗20浮小麥30 磁石20黃柏10制附子5 龜板10 7劑。
15-11-10 睡眠大好，舌邊有血泡，牙齦腫痛，沉緊。柴胡12黃芩10姜半夏15甘草10黨參15龍骨20牡蠣20桂枝10茯苓15大黃8梔子15丹皮15玄參30磁石20黃柏10制附子5龜板10 7劑。
按：患者右弦左浮弦，提示明顯上焦有火、下焦不足病機，故用柴胡加龍骨牡蠣湯為主方。同時加用桂枝茯苓丸，因患者有痔瘡病史。患者牙齦腫痛，表明患者有郁熱在里，用桂枝茯苓丸亦有效。其長時間失眠，癥狀繁雜，故合用甘麥大棗湯。同時合用潛陽封髓丹，把虛火引下來，虛火不能擾神，睡眠就有改善。
2、柴胡桂枝干姜湯
此方見于《傷寒論》147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，柴胡桂枝干姜湯主之”。《傷寒論》中治療往來寒熱的方子有大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、奔豚湯。本方病機為肝氣郁結(jié)、少陽內(nèi)熱，有痰飲內(nèi)結(jié)，同時夾雜陰虛。臨床許多大家擅用此方，胡希恕老用此方可見大便干，劉渡舟老認為此方屬膽熱脾寒，臨床見癥當有大便稀，陳慎吾老認為此方用于“由陽轉(zhuǎn)陰之證”。
臨床應用時，若痰飲比較重，出現(xiàn)腹瀉，天花粉減量為10g，同時干姜加大用量10-15g，以改善太陰脾陽不足之癥；如果大便干結(jié)，口干，乏力，失眠，汗出，心煩，干姜減量至3g，天花粉加量為15-30g。有人主張用《傷寒論》原方、原量用藥，有一定道路。但是如此應用，等于刻舟求劍，不能取得滿意臨床效果。所以用經(jīng)方不是一成不變的，要根據(jù)病機變化、陰陽、表里、寒熱、虛實變化進行調(diào)整，故“中醫(yī)不傳之秘在于劑量”。
病案1：張ＸＸ 男 39 歲 15-11-28
１９－０３－２３右浮弦，左浮弦，舌苔白厚，睡眠不好，焦慮，工作壓力大，工作時間長胸悶。心煩易怒，轉(zhuǎn)氨酶稍高，從小汗出多。柴胡１５桂枝１５干姜３天花粉１５黃芩１０牡蠣１５生甘草６ ７劑
１９－０３－３１弦數(shù)舌苔變薄。眠可，無明顯不適。柴胡１５桂枝１５干姜３天花粉１５黃芩１０牡蠣１５生甘草６梔子１０豆豉１５ １４劑
按：此患者長時間工作，且壓力大，導致慢性疲勞綜合征，臨床表現(xiàn)為乏力、倦怠，“葛優(yōu)躺”等多種表現(xiàn)。
天花粉，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為其有補虛作用。臨床應用時發(fā)現(xiàn)有病人服用后出現(xiàn)腹瀉癥狀。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有土瓜根摻雜于瓜蔞根之現(xiàn)象，因土瓜根苦寒，故易致腹瀉。
病案2：阮ＸＸ 男 ４７歲 １８－０８－２１
醒后汗出，入睡困難，大便干，困倦乏力，頭懵，納可，性功能不好，有強直性脊柱炎史３年。稍干活就汗出多，額頭胸背汗多，左下肢靜脈曲張，舌苔薄干裂紋，右沉弦，左浮弦溢
柴胡１５桂枝１０干姜３天花粉１５黃芩１０牡蠣１５生甘草６鹿含草３０ ７劑
１８－０８－２８右沉緩，左浮弦。大。各種均減輕。舌苔薄白。柴胡１５桂枝１０干姜３天花粉１５黃芩１０牡蠣１５生甘草６鹿含草３０茯苓１５丹皮１５桃仁１５赤芍１５ ７劑
１９－０２－２４最近盜汗多，要換衣服，白天乏力。胸悶，心煩易怒，納可，腰背痛，舌質(zhì)紅，苔白。脈弦數(shù)。柴胡１５桂枝１０干姜３天花粉１５黃芩１０牡蠣２０生甘草１０ ７劑
１９－０３－０５盜汗明顯減少，睡眠不好，做惡夢。乏力減輕，不口干，腰背痛。舌苔薄邊有瘀斑，左浮弦，右沉弦緩，柴胡１５桂枝１０干姜３天花粉１５黃芩１０牡蠣２０生甘草１０鬼箭羽２０ ７劑
１９－０３－１３右沉滯左寸浮弦關(guān)尺弦。舌苔薄邊瘀斑。盜汗止，睡眠好，已經(jīng)不做惡夢，乏力明顯好轉(zhuǎn)。腰部稍痛。柴胡１５桂枝１０干姜３天花粉１５黃芩１０牡蠣２０生甘草１０鬼箭羽２０浮小麥３０大棗１５ ７劑
按：此患者醒后汗出明顯，其為盜汗無疑。其靜脈曲張嚴重，提示內(nèi)有瘀血。此病患者既有津液代謝障礙，又有陰虛，夾雜痰飲。方中加用鹿含草，其有補腎強腰健骨，補督脈之作用。可用于強直性脊柱炎、慢性鼻炎、頸椎病等屬于督脈的病癥。
其左脈弦大。弦主痛，主痰飲，主肝郁。大脈屬于虛脈。《金匱要略》：“男子平人，脈大為老，不及亦為老”。大者，病進。
臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，鬼箭羽可用于治療噩夢，效果好。
3、溫膽湯
《千金方》：“大病后虛煩不得眠，此膽寒也。”此方中藥物多為清熱化痰之品，故可用于治療痰熱內(nèi)擾導致的失眠，病人多見脈弦滑，焦慮或大病后，人比較煩躁。一部分病人在外感后應用抗生素、激素后，容易出現(xiàn)虛煩，失眠，亦可以用本方加減治療。
臨床應用，可以加用黃連以清熱除煩；若伴有寒熱夾雜，亦可加用附子。在一派苦寒藥中加入一味辛溫走竄藥，既無副作用，又使機體達到陰平陽秘狀態(tài)。
4、柴芩溫膽湯
用于治療肝郁化火，痰熱內(nèi)雍導致的失眠。臨床遇到一常熟病人，中年女性，頑固性失眠1年，遍訪名醫(yī)無效。遍服柴胡龍骨牡蠣湯、烏梅丸、黃連阿膠湯、半夏瀉心湯、歸脾湯等。此患者體型偏胖，不高，脈沉細。起先根據(jù)久病多瘀，予血府逐瘀湯治療，效果不顯。后根據(jù)患者言多語快，聲音洪亮，辨證屬大柴胡湯體質(zhì)，舍脈從癥，屬于六陽病，予朱老柴芩溫膽湯加減2月，臨床好轉(zhuǎn)。
5、十四味溫膽湯
二陳湯加竹茹、枳實、加生脈飲加當歸補血湯、加遠志、石菖蒲、生地
此方有理氣化痰、清熱、補氣血、安神作用。其病機為氣虛、痰火、腎虛、肝郁，多種病機夾雜。患者多見脈沉或緩或不流利，既有頭暈、失眠、煩躁易怒、頭痛、頭暈、頸部不適、胸悶、胃脘脹滿、腰酸痛、婦人帶下明顯、四肢酸軟，晚上失眠，白天哈欠連連等癥狀。可用治甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫、冠心病、胃炎、腰肌勞損等病。臨床應用，抓住病機，不拘于病，符合方證，即可應用。
但此方臨床起效不快，一周稍見效。隨治療時間增長，效果會明顯。
6、癲狂夢醒湯
其方歌為：癲狂夢醒桃仁功，香附青柴半木通；陳腹赤桑蘇子炒，倍加甘草緩其中。
方中甘草量要偏大，王清任治療精神錯亂、失常，辨證屬痰飲與瘀血夾雜病機。
劉ＸＸ 女 ６１歲 １１６－０３－３０右沉滑，左浮滑。舌苔中根部厚，小便熱混濁，白帶有異味，失眠。桃仁１５香附１０青皮１０柴胡１２姜半夏１５川木通６陳皮１０大腹皮１５赤芍１５桑白皮１５炒蘇子１５甘草１５連翹２０ ７劑
１６－０４－０６睡眠好轉(zhuǎn)，小便熱好轉(zhuǎn)泡沫減少，右沉滑，左寸滑，舌苔白有潰瘍。桃仁１５香附１０青皮１０柴胡１２姜半夏１５川木通６陳皮１０大腹皮１５赤芍１５桑白皮１５炒蘇子１５甘草１５連翹２０夏枯草３０ ７劑
１６－０４－１３頸部痛減輕，大便有泡沫，小便熱減輕，右上魚。浮弦。左沉滯。舌苔白厚，桃仁１５香附１０青皮１０柴胡１２姜半夏１５車前草２０陳皮１０大腹皮１５赤芍１５桑白皮１５炒蘇子１５甘草１５連翹２０夏枯草３０ ７劑
按：患者主訴精神癥狀多種多樣。方中有一味藥木通6克，川木通為木通科屬，而過去常用東北產(chǎn)關(guān)木通，為馬兜鈴科植物，含馬兜鈴酸，其有腎毒性，有報道有病人服用中成藥龍膽瀉肝丸后出現(xiàn)尿血癥狀，所以關(guān)木通臨床不要應用。
因患者上次就診有頸部疼痛，淋巴結(jié)腫大，故加用夏枯草。此藥清熱散結(jié)作用較好。
患者脈沉滑，左脈浮滑，提示有瘀熱。右側(cè)脈上魚際，為溢脈。超過寸脈本位，稱為溢脈，超過尺脈本位，稱浮脈。此均為太過脈象。屬于陽證、熱證、實證。脈象有兩種形式出現(xiàn)，或太過，或不及。若脈沉細，為短脈，為不及脈。
7、黃連阿膠湯
馬ＸＸ 女 ５０歲 １７－１０－２５ ８月２６號到現(xiàn)在，月經(jīng)淋漓不斷一月，喝紅酒后血色鮮紅，吃某醫(yī)生藥一周說無效。出血不少，需要用衛(wèi)生巾。８月份１０天結(jié)束。吃中藥后口干不想喝水，睡眠不好，舌尖紅苔薄，右沉緩。左沉弦緩。生地３０當歸６白芍３０川芎３黃芩１０黃連１０阿膠６仙鶴草２０ ７劑
１７－１１－０８吃藥３劑血止，有異味。刻下失眠，大約５小時左右，翻來覆去睡不著，以致眼干痛揉眼，右弦數(shù)，左弦數(shù)。用手摸手心熱蒸。舌尖紅點多中部白。黃連１０黃芩１５白芍１５阿膠６雞子黃２枚 ７劑
１７－１１－１９睡眠好轉(zhuǎn)時間增長，眼干澀好轉(zhuǎn)，感覺藥太苦，手心已經(jīng)不熱，舌尖紅點，苔白。
陳皮１５姜半夏１５茯苓１５生甘草１０竹茹１５炒枳實１５
按：《傷寒論》307條：“少陰病，得之二三日，心中煩，不得眠，黃連阿膠湯主之。”此條提示為少陰病熱化證，導致心神不安，引起的失眠。方中有特殊藥物雞子黃，此方阿膠量偏大，需用四量。
此病案為節(jié)選部分病歷。此患者為芩連四物湯合黃連阿膠湯加減。
方中阿膠價格偏貴，可以用阿膠珍珠代替。
8、抑肝散加陳皮半夏湯
主要治療心理煩躁，容易發(fā)脾氣，小兒多動癥、小兒抽動穢語綜合征、癲癇等疾病。曾治療一中年婦女，心里煩躁易怒，脾氣大，焦慮失眠，與丈夫長期爭吵，用此方治療二周，脾氣改善，性情穩(wěn)定，睡眠改善，開朗不少，效果效果好。前段時間治療一小兒頻繁眨眼，喜清嗓子，動作頻繁，學習成績不好，后用此方加減，等治療2月后癥狀改善明顯。
9、風引湯
朱ＸＸ 女 １８歲 １５－０９－０１
自幼睡覺磨牙。伴有失眠。額頭痘痘密集，呈小丘疹狀。鼻翼兩邊也有。１７２CM體重52公斤。舌苔白，扁桃腺腫大，脈浮弦。紫石英10白石英10赤石脂10寒水石10滑石15龍骨20牡蠣20干姜10桂枝10大黃6生石膏15制附子5 煮散 7劑。
15-09-29代述：各種均減。石英15白石英15赤石脂15寒水石15滑石15龍骨20牡蠣20干姜10桂枝10大黃10生石膏15鉤藤15煮散 7劑。
按：風引湯、麻黃升麻湯、升麻鱉甲湯，此3個千古不用的方子，我臨床應用很多。我曾對其進行過剖析，并進行過專題講座。風引湯在《金匱要略》里治療：“除熱癱癇”。本方應用廣泛，可以治療發(fā)熱類疾病、高血壓、癲癇、多囊卵巢綜合征、痤瘡、便秘、中風、腦血管病等。
煮散：是非常好的劑型，即把藥打成粗顆粒，裝進紗布袋進行煎煮。此種劑型唐代孫思邈應用非常多，用其治療“中風痱“，即腦血管病，用小續(xù)命湯煮散連續(xù)服用10天，能治愈。
煮散特點為：節(jié)省藥材、容易煎煮，服用方便，起效快。
此患者服用一周后，家屬代述，睡眠改善、痤瘡減輕，磨牙減少，后用此方加用鉤藤繼服。
風引湯有辟竅瀉火作用。治療疾病，有幾個祛邪途徑：或從表（太陽）走；或從里走，從大小便走。風引湯從陽明走，小續(xù)命湯從太陽走。
