關鍵詞：中醫辯證 消渴 楊銀才
一、辯證的主要特點
1、分別辯病位:
消渴證:(糖尿病)首先要辯三消在那個臟腑,要把三消臟腑定位。隋唐論“消渴”其病位多責于腎,宋元則按三消分別定臟腑。宋代多認為“消渴”;其病位多責于腎。宋代多認為消渴屬心,消中屬脾,消腎屬腎。消渴在心,則胸中煩燥,舌赤唇紅,渴而飲常多,小便數而少。消喝在脾,癥見消谷善肌,飲食倍常,不生肌肉,渴而不甚煩,但欲飲冷。消渴在腎,可見腿膝枯細,骨節酸痛,精走髓虛,引水自救,渴而飲水不多,隨即溺下,小便多而濁。金元多認為 “上消屬肺,中消屬胃，下消屬腎”。消渴在肺,肺中堅燥,飲多食不多,大便如正常,溲多而頻。消喝在胃,胃火燔爍,善喝善饑,能食而溲;溺赤便閉,消渴在腎,腎虛火旺,精髓枯竭,引火自救,隨即溲下,小便稠濃如膏。
心肺因居上焦,脾胃相連,肝腎屬位下焦,故消。故上消防以心肺多病,中消則脾胃俱殃,下消多在于腎,亦有肝并患者。本病在某臟為主,某臟次之,亦有肺胃同熱,必腎不齊,脾腎兩虛等多種因素,上中焦,上下焦,中下焦合病,為消渴者,又有上、中、下三焦陽虛而燥熱,盛合為消渴者,一般而論,消渴病久,很傳變,方易見合病,如上消不解,陽傷氣綏,病傳中下,中消不解,上炎薰肺,不灼肝腎,而傳及上下,下消不解,陰損及陽,火微及陽而不足。
2、虛實而辯:
消渴多為多虛,其中正虛是本,陽虛不能制火,火亢而炎止,陽虛火不能歸原,多是虛實而存。虛火浮越,氣虛不運,積而生熱,化火均是虛火。初起體壯,邪熱有余為主,實火較少,肺經燥熱,上焦內燔,胃火熾盛,中焦堅燥,雖時有所見,傷陰耗氣,有虛象,瘀血常存于消渴,痰濁亦偶見,但多是臟腑虛弱不化之結果。故張景岳說:“此三消者,古人悉認為旺證,然有實火者,以邪熱有余者;以真陰為足也,使消證而不辯虛實則未有不誤者矣”。邪火實證,可見大渴引飲,消谷善饑,心煩便硬或便溏,溲頻亦,肌肉消瘦,脈數、虛證陰火,則見五心煩熱,面目黧瘦,脈數、耳輪焦枯,面亦唇紅。盜汗懶食干瘦,小便赤或小溲不振,尿如脂膏麩片,脈虛細數或浮芤。
3、陰陽分辯:
張景岳宗前賢論,消渴有陰虛,燥熱和胃火衰微,不拘泥于一端,不偏熱于一法,又明確提出陽消,陰消之說,以分辯消渴有火無火,叩辯陰陽論,實提綱挈領,言簡意賅,他說:“消證有陰陽尤不可不察,如多渴者,曰 “消渴”,善饑者,曰“消谷”,小便淋濁如膏者,曰“腎消”。凡此多由于火,火盛則陰虛,是皆陽消正也。至于陰消之義,則未有知者,蓋消者,消爍也,變消耗也。凡陰陽血氣屬日見消敗者,皆謂之消,故不可,盡以火證為言,《氣厥論》曰“心移寒于肺,為肺消飲一溲二,死不治。此證以元氣之衰,而金寒水冷,故水不化氣而氣悉,化水豈非陽虛之陰證乎”。又曰,《邪氣臟腑病形》篇言,五臟之脈細小者,皆為消癉。豈以微小之脈,而為有余陽證乎。此《內經》陰消之義固已顯然言之,而但人所未察耳,故“凡治三消證者,心當察其脈氣、病氣、形氣,但見本之虧竭及假火等證。必當速效根本,以資代源,若但知為火而專務消理,未有不陰陽俱敗矣。”又說:“三消證,古人以上焦屬肺,中焦屬胃,下瞧屬腎,而多從火治,是固然矣。然以余論之,則三之火,多有病本于腎,而無不由乎命門者,夫命門為水火之腑,凡水虧證,固能為消為渴,而火虧證,亦能為消為渴者,何也?蓋水不濟火,則火不歸原,故有火游于肺而為上消者,有火游于胃,而為中消者,有火爍陰精,而為下消者,是緣真陰不足,水虧于下消證也,又有陰不化氣則水精不布,水得火則有降無升,所以直入膀胱而飲一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真陽不足,火虧于下消之證也。景岳陰陽之辨甚明,陰消多大,可見尿頻量多,口干舌燥,腰膝酸軟,多夢遺精,形本干瘦,尿濁不清,舌紅而干,脈細數,陰消陽虛,可見口喝少飲,尿頻數而色清白,或浮腫少尿,形寒肢冷陽萎早泄,腰膝乏力,健忘耳鳴,舌白滑,質淡嫩,有齒痕,脈沉細。
4、氣血辯證
消渴氣血之說,應當辯論氣虛和血瘀,氣血又以脾氣虛為主,或消渴主癥,兼有氣虛之象,更多是消渴主癥不明顯示時,脾氣虛乏尤當細辯,血瘀可見于消渴全程,但以中后期尤多并見,特別消渴并發諸癥。有些而是以血瘀為主,氣虛者,可見四肢乏力,倦怠、嗜臥,不耐疲勞,少氣懶言,面色光白,頭暈目眩,心悸氣短,舌淡苔滑膩,脈沉細無力。血瘀者,可見面有瘀斑,上下肢痛,心前區痛或半身不遂,或月經血塊多,舌暗或有瘀斑,舌下、靜脈紫或怒張,視物模糊,甚則目盲。
二、同類證鑒別
消渴與平?？诳氏噼b別,原則上說,消渴是以多飲、多食、多尿、形體、消瘦為主要特征的一種病癥,而口喝只是一個臨床癥狀,它又可出現于消渴病中,也可出現在其它多種疾病中,除此外,無病之人,因天署地熱,或勞動過度,汗出過多,或多食咸味重,或風寒感冒,屬外寒內熱等。都會出現口喝多飲,但它只是一種生理現象,而不是一種病態。
消渴癥只是渴多,在口渴的同時,多兼小便多而有甜味,飲多但不解渴,消谷善谷善飲,肌肉消瘦,脛腿干細等。而其它疾病,如有傳寒熱結陰陽,邪人劂陰,熱病余熱在肺,肺燥津傷,久病之律液屬陽虛,產后血虛,勞倦口十,泄瀉傷液。飲水內停的蓄水癥,以及酒渴、果子渴等等。其口渴得水或水減,或各隨其病而出現相應的癥狀,而不會出現“三多一少“癥。消渴亦須與某些疾病因命門火衰,虛陽浮越出現口渴欲飲,小便頻數,形體,消瘦等癥相區別。前者飲、食、尿量均多倍于常人,后者雖口渴不多飲,且食欲不振,前者尿量多,且色濁有甜味,后者尿雖頻而量未必多,且多色清,無甜味。
三、治療原則分三條
1、常宜滋補,懼用功伐,寒涼
消渴屬性消耗疾病,本于虛?水精下泄,久測虛甚,故常多滋補,益氣養血,滋陰溫陽。其補又宜動補而忌一味,靜補老則柔相濟,動靜結合,方中允當,養血滋陰,不宜呆膩,故選苦涼、甘寒,不可苦寒,苦寒太過,易傷陽氣,易戕脾胃,益氣溫陽,不可剛燥,溫燥太過,易犯陰血而助虛火。雖或見實證,當虛。本虛標實,其火多為虛火,陰足火自滅,瘀血痰濁,亦腑臟氣血虛損而成,不可一味活血化瘀,祛痰化濁,而忘氣血不足,脾虛不運,腎陽虛而有不化,既使實證,亦與積滯之胃實實證不同,治療上苦寒大劑,承氣峻功,當禁用或慎用,或中病即止,不可過用,或久用,免生它變,楊士瀛說:“中消火癥以善饑而瘦,古法直以調胃承氣及三黃丸類為主,然即已善饑,其無停積可知,到止宜清火豈堪功擊”,喻昌亦說:“癉成為中消,胃熱極深,胃火極熾,以故能食易饑多渴,諸家成渭宜大承氣湯下矣,不知積,漸漸熱,素瘟之火,無取急下,下之亦不去,徒傷腸胃,轉增其用耳”。河間論消渴之治,對陰虛燥熱者較為允,他說:故論消渴者,補腎水陰寒之虛,而瀉心火陽之實,除腸胃燥熱這甚,濟身中津液之衰,使道路散而不結,津淮生而不枯,氣血利而不清,則病日已矣”。
2、新病和久病異治法
消渴病有新久,治療也有別,初病多為肺胃,久病治及脾、腎。初起體實多火多燥,表現以燥熱為主。當養肺清火熱,火降熱泄則陰生,燥熱自除。熱盛陰耗氣。中期多氣陰不足與燥并存,治當益氣養陰為主,氣復陰還則燥熱退。病延日久,陰損及陽,或陰陽俱衰,或見命火衰微,治又當溫補脾腎,或陰陽雙補,壯大溫陽,以固其本。李用粹以為消渴初宜養肺消心,久病應滋腎養脾,丹波元間進一步認為上、中、下三消都應分新久,上消用人參白虎湯,久用生脈。中消初用調味承氣,久用參苓白術散,下消初用清心蓮子湯,久用生脈。中消初用調味承據點,久用參苓白術散,下消初用清心蓮子飲,久用六味地黃丸,當分更細,經臨床亦有人主張分早、中、晚三期以治。早期應以養陰清熱瀉為主,肺胃兼治。中期統用養陰益氣為主,若見大饑大渴,則防寒涼太過,應顧及脾胃,晚期則應針對陰陽俱虛,命門大衰,相應施治,以治腎為要,又有人提出早、中晚三期同治,用一處方。以“滋陰壯陽,活血化瘀,潤肺益氣,開脾健胃,補中益氣,生津止渴,敗毒養血,補腎養肝”。
3、三消分治,立足于腎,三消兼治
金元以后,論治消渴,多分三消而治,上消初起,宜清肺瀉火,久則陰氣受傷。宜滋陰潤燥,益氣益以,中消初起,主清熱瀉火。久則火去傷脾,宜健脾益氣而養陰。下消初起,主滋陽清熱,久則熱耗元氣,陰損及陽,宜陰陽雙補。
消渴雖分上、中、下三消,肺燥、胃熱、腎虛之別,實際上三消癥狀,還是存在,在表現程度上輕重不同,有渴煩而多飲,有消谷善饑多食。或以尿多為重。由于三消癥狀各有偏重,故也上、中下三消之名,作為辯證的標志,通常把多飲癥稱為上消,多食癥狀者稱為中消,多尿癥狀稱為下消,三消分證,利于辯證之術,其病位所在,所以治療上當分而治。如程鐘齡所說:“da法治上消,宜潤其肺,兼清其胃”?！爸沃邢?宜清其胃,兼滋其腎”?！爸蜗孪?宜滋其腎，兼補其肺”，“夫上消清胃者，使胃火不能傷肺，中消北腎者，使相火不能功胃,下消補肺者,滋上源以生水,三消之治則病易痊矣。”
還要指出的是,三消先治腎,古人多有論,趙獻可專治腎,張景岳謂治腎為主,陳士鋒更謂無論上、中、下三消,均先治腎為急。諸多醫家消渴不忘治腎。或組一基本方加減治消渴,無不顧及治腎,或辯證分別治消渴,屬腎者,治腎理所應當,既使病位不在腎,都不記保護腎,至于治腎的道理:“陽虛火旺,要滋水清熱,久病精虧耗者,需填精固下,陰陽兩虛者,應當雙補陰陽,腎氣不回,氣不攝取精者,應壯水益氣,元陽不足,命門大衰,應引大當原?！?/font>
另外,消渴病兼有血瘀,所以要辯證。施治。同時,也要注重肝腎精血之虧,以滋肝腎填精血之味,以防白內障、雀盲、耳聾之疾。以活血化瘀之藥,包括癌癥:中風、胸痹、亦不可輕視。
尤其是15歲以下的兒童不用中醫治療,是無法治好,中醫能治本,西藥只能治標,西藥只能維持生命的存在,但壽命不長。筆者認為中藥能夠治愈。
