作者：中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 袁志良
審核：中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 陳楚雄
隨著年齡增長，患老年高血壓的概率也會越高，2012年我國大于60歲人群高血壓患病率城市為60.6%，農(nóng)村為57%。長期高血壓可導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病，在我國，高血壓導(dǎo)致的腦卒中是冠心病事件的5倍，而西方國家的比例是1:1，因此，在我國，預(yù)防腦卒中是治療高血壓的重要目標。
如果年齡大于65歲，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，便可定義為老年高血壓；如果收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則為老年單純收縮期高血壓。以下逸仙藥師為大家介紹老年人高血壓的特點、降壓目標、用藥注意事項等。
老年人高血壓的特點？
1、收縮壓增高，脈壓增大：由于老年人動脈僵硬度增加，大動脈彈性下降，因此，老年高血壓多為單純收縮期高血壓，收縮壓增高可明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風(fēng)險。
2、血壓波動大：老年人血壓調(diào)節(jié)能力下降，因此，體位性血壓變異和餐后低血壓者增多；血壓波動大，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險。
3、血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多見，清晨高血壓也增多。
4、合并多種疾病：與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。
老年人高血壓多少算達標？
老年人降壓治療目標因群體不同而異，保護靶器官，最大限度地降低心腦血管事件和死亡風(fēng)險是老年高血壓治療的主要目標。降壓達標是分步驟的，年齡65~79歲，首先應(yīng)降至＜150/90mmHg，如可以耐受，可進一步降至＜140/90mmHg；大于80歲老年人應(yīng)降至＜150/90mmHg；雙側(cè)頸動脈狹窄程度＞75%時，宜適當放寬降壓目標。
老年人高血壓的用藥原則？
每個人的血壓水平、危險因素伴隨的其它疾病都不一樣，需要專科醫(yī)生根據(jù)個人的實際情況制定不同的治療方案。老年人高血壓患者藥物治療應(yīng)遵循以下四項原則：①小劑量：初始治療宜從最小有效劑量開始；②長效：宜選擇長效制劑；③聯(lián)合：如單藥治療血壓不達標，可采用兩藥聯(lián)合治療；④個體化：應(yīng)根據(jù)患者具體情況、耐受性等選擇合適的藥物。
舒張壓低于60mmHg，是否需要用降壓藥？
對于舒張壓低于60mmHg的患者，如收縮壓＜150mmHg，可不用藥物；如果收縮壓為150~179mmHg，可用小劑量降壓藥；如果收縮壓＞180mmHg，需用降壓藥，并密切關(guān)注血壓變化和不良反應(yīng)。
如果高壓低到130mmHg，是否意味著降得過低了？
目前對于不同年齡段的老年高血壓患者的降壓目標下限暫無明確界定，研究證實在老年人群中，收縮壓降到130mmHg以內(nèi)能有更好的一個預(yù)后，一般健康狀況良好，沒有頭暈眼花、低血壓導(dǎo)致灌注不足，無明顯靶器官損害的一些癥狀，就可以降到130mmHg，甚至維持在120mmHg。當然，高血壓的治療沒有固定的模式，不能單靠指南或說明書，應(yīng)個體化給藥，通常專科醫(yī)生的判斷和決定很重要。
長期服用降壓藥會出現(xiàn)失效的情況？
許多老年患者害怕長期吃降壓藥后會沒效果的情況，目前沒有證據(jù)表明降壓藥吃久了會耐藥，如果正在服用的降壓藥能平穩(wěn)、有效控制血壓，都不需要換藥。部分患者開始服用某種降壓藥療效較好，但過一段時間后療效逐漸降低，是不是對機體產(chǎn)生耐受性？通常不是，一般與藥物的耐受性無關(guān)。因為引起高血壓的病因很多，比如年齡增長、飲食、季節(jié)變化、環(huán)境溫度、心理狀態(tài)以及其他藥物影響等，因此，當出現(xiàn)降壓藥療效不好的情況，通常不是機體耐受性所致。
有些患者會誤認為短時間內(nèi)沒有明顯的不舒服感覺、血壓控制在達標范圍內(nèi)就是治愈，可否停藥？
高血壓不存在根治的說法，進行降壓藥物治療目的是控制血壓在一定的范圍內(nèi)，避免過大波動，長期血壓高或波動會對心腦血管或臟器造成嚴重損害，應(yīng)定期就診在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下服用降壓藥，切勿自行停止服用降壓藥。
臨床上常用的降壓藥特點
合理選擇降壓藥物有利于提高血壓達標率、降低心腦血管病的患病率及死亡率，預(yù)防、保護靶器官損害。老年高血壓治療推薦地平類，普利/沙坦類、利尿劑作為初始或聯(lián)合藥物治療，如無并存疾病不宜首選β受體阻滯劑，而利尿劑宜需小劑量使用。
1、鈣拮抗劑（CCB地平類）: 地平類藥物通過擴張動脈血管而降低血壓，還有輕度排鈉利尿作用；地平類藥物主要降低收縮壓，血壓基線水平越高，降壓力度越大；療效不受高鹽飲食的影響；另外，其對代謝無不良影響，沒有絕對禁忌癥，嚴重腎衰也可以使用，是老年高血壓尤其是單純收縮期高血壓患者的首選藥物之一。地平類藥物還有抗動脈粥樣硬化和緩解心絞痛作用，因此，也常用于高血壓伴有穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。
2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI普利類）：通過抑制RAAS系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響，有良好的靶器官保護作用和心血管終點事件預(yù)防作用，限鹽或加用利尿劑可增加其降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見的不良反應(yīng)為干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用沙坦類藥物。
3、血管緊張素受體抑制劑（ARB沙坦類）：沙坦類的適應(yīng)癥和禁忌癥與普利類藥物相似，其差異在于：沙坦類藥物尤其適用于伴有左心室肥厚患者；用于不能耐受普利類藥物的患者；不良反應(yīng)少見，患者依從性好；市場上的幾種沙坦類藥物，其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，用于血肌酐3-5mg/dl（265-442μmol/L）的患者相比普利類藥物安全。
4、利尿劑（噻嗪類）：主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用，臨床上小劑量的噻嗪類利尿劑與其他降壓藥(尤其ACEI或ARB)合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀，痛風(fēng)者禁用。
5、β受體阻滯劑（洛爾類）：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。糖脂代謝異常時一般不首選β受體阻滯劑，必要時也可慎重選用高選擇性β1受體阻滯劑。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見的有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。
藥物治療是臨床治療的手段，非藥物治療是降壓治療的基石
老年高血壓患者們應(yīng)該積極改善生活習(xí)慣，比如飲食要健康，平時適當活動，戒煙限酒，改善睡眠等。
1、限制食鹽攝入：建議攝入鹽量＜6g/d。
2、平衡膳食：攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、粗糧、脫脂奶及其它富含鉀、鈣、膳食纖維及多不飽和脂肪酸的食物。
3、戒煙、避免吸入二手煙。
4、限制飲酒：不鼓勵老年人飲酒，酒精攝入量＜25g/d（男性）、＜15g/d（女性）。純酒精量（g）＝飲酒量（ml）×酒精度數(shù)（%）×0.8。
5、適當減重：建議體脂量指數(shù)≤25Kg/㎡。
6、堅持規(guī)律有氧運動：如快步走，一般5次/周，每周30-60min/次。
7、改善睡眠：保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病有重要意義并發(fā)癥。
8、注意保暖：血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化，老年人對寒冷的適應(yīng)能力和血壓的調(diào)節(jié)能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動現(xiàn)象。
9、保持心理健康：保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律。
參考文獻
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