□ 王欣麒 北京中醫藥大學東直門醫院2004博士研究生
世界中醫藥學會聯合會內科糖尿病專業委員會秘書長、中華中醫藥學會糖尿病分會副主委、北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、博士生導師趙進喜教授長期從事中醫藥治療糖尿病及其并發癥臨床科研工作，積累了豐富經驗。筆者有幸隨師臨證，在此謹對趙進喜教授治療糖尿病性胃輕癱經驗予以介紹。
病因病機
糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見多發的消化道慢性并發癥，臨床多表現為胃排空延遲，胃蠕動減少，甚至胃酸分泌減少，黏膜萎縮，可表現為上腹部脹滿、痞悶、疼痛，或伴有頑固性惡心、嘔吐。現代醫學多認為與糖尿病性自主神經尤其是迷走神經病變以及因糖尿病繼發的胃腸激素變化有密切關系，胃動力障礙是其發病關鍵。趙進喜教授認為糖尿病性胃輕癱概屬于“消渴病·痞滿”范疇，中醫辨證可概括為：①肝郁氣滯，肝胃不和；②胃腸熱結，氣機郁滯；③濕熱內阻，氣機不通；④寒濕阻滯，氣機不通等。中焦氣滯是其病機關鍵，而氣滯的發生與一般“痞滿”相比，更常有陰虛、氣虛甚至陽虛的基礎。總的說是由于消渴病久病陰虛氣耗，久病損傷脾胃,脾失健運，或由此更挾食滯、氣滯、濕阻、血瘀所致。觀察發現：某些西藥降糖藥物胃腸道副作用，也可導致中焦氣機不利、升降失常而發為“痞滿”。
學術特色
1. 重視體質，便于治病求本：中醫歷來強調治病求本，重視內因，重視體質。認為人體各系統生理功能的不平衡，決定了個體不同的體質。而不同體質受邪之后，從化轉歸又有不同——正所謂有是體質才有是病，有是病故才見是證。趙進喜教授基于東漢張仲景三陰三陽有關論述，研究發現：三陰三陽是人體生理功能的六大系統，同時又是人群體質劃分的六個類型，而糖尿病性胃輕癱患者中少陽肝郁者多見肝郁氣滯、肝胃不和；陽明胃熱體質之人多見胃腸熱結、氣機阻滯，或濕熱內阻、氣機不通；太陰脾虛者多見寒濕阻滯、氣機不通，從而致痞滿不適等癥狀。其病位在胃,與諸臟腑尤其是肝、脾、腸等臟腑關系密切。臨床中通過重視辨體質和辨疾病與辨證候三者統一來指導治療，真正做到“治病求本”。
2.調理脾胃，重視氣機升降： 趙進喜教授認為糖尿病性胃輕癱的發生與脾胃升降功能失常有關。從生理而言，脾以升為健，胃以降為順，升降有序才能共同完成人體飲食的消化、吸收和輸布精微的作用。若脾胃升降失宜，清陽不升、濁陰不降，壅滯中焦，痞滿乃成。但由于個體體質不同，具體病因各異，其發病與肝、腎、大小腸功能失調也常有密切關系。所以治療糖尿病性胃輕癱調理脾胃氣機升降為第一要義，而調整之法并非僅限于理氣、升提與通下，還應根據臨床患者具體病情，或消導、或旁達、或行辛開苦降之法，更當重視疏肝，或結合補腎、寬腸等法綜合運用。務使壅滯得消、痞滿得除。
3.虛氣留滯，治療勿忘補虛：《證治匯補》云“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧”，意思是說脾胃虛弱就容易致外邪內陷或飲食積滯或痰濕內生,從而阻礙氣機而發“痞滿”。糖尿病性胃輕癱多見于消渴久病，“久病必虛”，其病機常存在氣虛或陰虛，脾胃不足為之本。雖然常有氣滯、食積、濕熱、痰飲、血瘀的阻滯，也多為虛實夾雜之證。所以，治療當根據具體病情，重視補虛。臨床往往有理氣太過而忽視本虛者，故難取效。趙進喜教授則多采用健脾益氣、養胃益陰、溫陽散寒等法，結合理氣、消積、清熱祛濕化等品，常可取得較好療效。
4. 氣血同病、重視活血化瘀：糖尿病性胃輕癱雖以中焦氣機阻滯為病機關鍵，當其發病多見于消渴久病患者，“久病多瘀”、“久病入絡”，所以還常存在“血瘀”、“胃絡瘀結”的病機。可表現為脹痛、刺痛或灼痛，常兼見肌膚甲錯、唇舌紫暗等血瘀表現。趙進喜教授主張對于糖尿病性胃輕癱久病不愈者應重視活血化瘀，甚至選用活血通絡之品，如刺猬皮、炮山甲等，活血以祛瘀生新。中陽不足者，溫陽活血；胃陰不足者，養陰和絡。胃熱灼痛者，更可選用仙方活命飲加減以清熱解毒、行氣和血、祛瘀止痛。
5.醫患結合，強調寓防于治：中醫治病非常重視調動患者的積極性，而不僅是單憑用藥一途。《素問·湯液醪醴論》云：“病為本，工為標，標本不得，神不使也。”認為醫患雙方，病人是根本，如果治病不能得到患者良好配合，神醫也會束手無策。臨床觀察發現：糖尿病性胃輕癱發病及病情進退多與飲食、心理失衡等有關，病人往往情緒悲觀，所以醫生必須綜合分析，科學地向其告知病情及治療方案，爭取合作，使其保持樂觀情緒等以改善疾病之可逆因素，提高療效并預防復發。
辨證治療4法
1. 疏肝理氣、和胃降逆法：適合于肝郁氣滯，肝胃不和證。表現為胸脅脹悶，胃脘脹滿，痞悶，疼痛，善太息，噯氣頻繁，或有惡心嘔吐，急躁易怒，舌苔起沫，脈弦。方藥：四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香蘇散等方化裁：柴胡9g，赤白芍各25g，枳殼9g，炙甘草6g，丹參15g，蘇梗6g，陳皮9g，香附9g，香櫞6g，佛手6g，焦三仙各9g，每日一劑水煎服。臨床應用：糖尿病性胃輕癱基本病機是氣機郁滯，以肝主氣機，故當重視疏肝理氣，少陽肝郁體質的患者尤其如此。但痞滿以胃為中心，所以必用蘇梗、陳皮、枳殼、香櫞、佛手等調理中氣、消痞除滿之藥。兼腸道氣滯、大便不暢者可加用木香、檳榔，或重用炒萊菔子15～30g行氣化滯寬腸。氣郁化熱、胃陰受傷、舌苔少者可加用百合30g，烏藥9g，育陰理氣兩不相違。
2.通腑泄熱，理氣降逆法：適合于胃腸熱結，氣機郁滯證。表現為胃脘脹滿，食后則嘔，口干口臭，大便數日一次，小便黃赤，苔質紅，苔黃干，脈滑數。方藥：厚樸三物湯、調胃承氣湯、大黃甘草湯等方化裁：大黃12g，厚樸9g，枳實9g，赤白芍各25g，木香6g，檳榔9g，炙甘草6g，丹參15g，栝樓15g，炒萊菔子15g，每日一劑水煎服。臨床應用：胃腸結熱痞滿，治療在理氣導滯的同時，當重用清泄結熱之品。方以大黃為主藥，并配伍了行氣破結藥物，適合于陽明體質糖尿病便秘患者。食欲減退者加用生首烏、生當歸、生地、天花粉各15～30g，或用增液承氣湯加味以增液行舟；陰虛者予百合丹參飲育陰活血、理氣消滯。
3. 清化濕熱，宣通氣機法：適合于濕熱內阻，氣機不通證。表現為胸脘痞滿，惡心嘔吐，大便不調，口干黏膩，舌偏紅，苔黃膩，脈弦滑。方藥：三仁湯、芩連平胃散、半夏瀉心湯、蘇葉黃連湯等方化裁：蘇葉6g，黃連6g，干姜9g，清半夏12g，黃芩9g，白術9g，炙甘草6g，丹參15g，陳皮9g，香附9g，香櫞6g，佛手6g，每日一劑水煎服。臨床應用：濕熱阻滯氣機，可見痞滿，治療要調理氣機，必先清化濕熱，可用辛開苦降之法。可隨方加入陳皮、枳殼、香櫞、佛手等理氣消痞之藥。兼腸道氣滯、大便不暢者，可加用檳榔12g，炒萊菔子15～30g行氣導滯，或加大黃泄下通腑。
4.散寒除濕，宣通氣機法：適用于寒濕阻滯，氣機不通證。癥見胃脘脹滿，痞悶疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不調，舌淡，苔白膩，脈沉弦滑。治法：。方藥：平胃散、大黃附子湯、理中湯等方化裁：蒼白術各12g，蘇葉6g，干姜9g，清半夏12g，枳殼9g，炙甘草6g，丹參15g，陳皮9g，姜黃9g，厚樸9g，香附9g，香櫞6g，佛手6g，烏藥9g每日一劑水煎服。臨床應用：以“臟寒生滿病”，故糖尿病性胃輕癱寒濕阻滯證也時有所見，多表現為腹滿冷涼，入夜加重或遇寒尤甚，治當溫中散寒、行氣消痞。大便不通兼腰膝酸軟腎虛者濟川煎加減。中氣不足、虛氣留滯者加用人參3g，另煎對入。
