腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)
六、臨床表現(xiàn)
1. 癥狀
（1）腰痛：腰痛常為首發(fā)癥狀。疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復(fù)發(fā)作， 久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。
（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、 打噴嚏或咳嗽時(shí)癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴(yán)重 者可伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)異常或麻木。 大部分 LDH 發(fā)生在L4-5 和L5-S1，可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側(cè)放射性疼痛。 少數(shù)高位LDH，使L2-4 神經(jīng)根受累，引起股神經(jīng)痛，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下肢前內(nèi)側(cè)疼痛。 放射痛的肢體多為一側(cè)，極少數(shù)病人 可表現(xiàn)為雙下肢癥狀。
（3）馬尾神經(jīng)癥狀：中央型椎間盤(pán)巨大突出、脫垂或游離椎間盤(pán)組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及 會(huì)陰部疼痛、感覺(jué)減退或麻木，甚至大小便功能障礙。
2. 體征
（1）一般體征：腰椎側(cè)凸，跛行。腰部活動(dòng)受限，前屈受限為主。 病變椎間盤(pán)的患側(cè)椎旁常有壓 痛，壓迫時(shí)可誘發(fā)遠(yuǎn)端放射性不適。
（2）特殊體征：①直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：
L4-5 和L5-S1 椎間盤(pán)突出壓迫坐骨神經(jīng)，直腿抬高試 驗(yàn)常陽(yáng)性。 如直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性通常可進(jìn)一步 排除椎管外病因。 若健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性常為椎 管內(nèi)突出嚴(yán)重的表現(xiàn)； ②股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)： 股神經(jīng) 牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性常提示L2-4 神經(jīng)根受累。
（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：①感覺(jué)障礙：受累脊神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)感覺(jué)異常。 早期多表現(xiàn)為皮膚 感覺(jué)過(guò)敏，繼而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退； ②肌力下降： 受累神經(jīng)根支配的肌肉可有不同程度的肌 力減退，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌萎縮。 L5 神經(jīng)根受累時(shí)， 踝及趾背伸力下降。 S1 神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降； ③反射異常： 患側(cè)腱反射減弱或消失。 膝 腱反射異常多見(jiàn)于L4 神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或 消失常見(jiàn)于S1 神經(jīng)根受壓。 提睪反射和肛門(mén)反射減 弱以及肛門(mén)括約肌張力下降常見(jiàn)于馬尾神經(jīng)受累。
3. 影像學(xué)表現(xiàn)
（1）X 線：腰椎生理曲度發(fā)生變化，側(cè)位片可見(jiàn)病變椎間隙變窄或前窄后寬，正位片可有側(cè)彎表 現(xiàn)，椎間隙患側(cè)高度常較健側(cè)低。
（2）CT：椎間盤(pán)組織向椎管內(nèi)突出，壓迫神 經(jīng)根或硬膜囊，對(duì)局部鈣化或骨性增生的診斷較 MRI 明確。
（3）MRI：矢狀位、冠狀位、橫斷位直觀顯示 突出物形態(tài)、位置、大小及與神經(jīng)根壓迫的關(guān)系， 對(duì)于病灶診斷與鑒別診斷更有價(jià)值 [10]。 CT 與MRI 診斷LDH 在敏感性和特異性方面無(wú)明顯差異，但 MRI 對(duì)軟組織顯影優(yōu)于CT，且椎間盤(pán)信號(hào)高低可 反映其退變程度。 LDH 病人，推薦優(yōu)先考慮MRI 檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT 檢查 [11]（推 薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）。
七、診斷與鑒別診斷
1. 診斷
LDH診斷必須結(jié)合臨床癥狀、體征和 影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累 節(jié)段神經(jīng)應(yīng)與MRI 或CT 顯示突出物壓迫的神經(jīng)支配區(qū)域相符。
（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符； ②下肢感覺(jué)異常， 相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺(jué)減弱； ③直腿抬 高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)或 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性； ④腱反射較健側(cè)減弱； ⑤肌 力下降； ⑥腰椎MRI 或CT 顯示椎間盤(pán)突出，壓迫 神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。 前5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中， 符合其中3項(xiàng)，結(jié)合第6項(xiàng)，即可診斷為L(zhǎng)DH [9~12（] 推 薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。
（2）注意事項(xiàng)：①腰痛不是診斷LDH 的必要 條件，但病人常有腰痛病史； ②單純MRI、CT 等 影像學(xué)診斷不能作為診斷LDH 依據(jù)（推薦級(jí)別A， 證據(jù)水平1a）； ③脊髓造影術(shù)為有創(chuàng)操作，不作為 常規(guī)推薦[11]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）； ④神 經(jīng)電生理檢查和紅外熱成像檢查對(duì)LDH 診斷意義 有限，不做常規(guī)推薦[12] （推薦級(jí)別B，證據(jù)水平 2a）； ⑤對(duì)于多節(jié)段LDH，難以明確主要責(zé)任椎間 盤(pán)節(jié)段時(shí)，可采用椎間盤(pán)造影術(shù)和選擇性神經(jīng)根阻 滯術(shù)來(lái)明確責(zé)任節(jié)段。
2. 鑒別診斷
LDH 需要與存在腰腿痛表現(xiàn)的梨 狀肌綜合癥、腰椎管狹窄癥、腰椎腫瘤、腰椎感染、 馬尾神經(jīng)瘤、腰椎滑脫癥、強(qiáng)直性脊柱炎、帶狀皰 疹等疾病相鑒別。
八、治療
多數(shù)LDH 病人癥狀會(huì)隨時(shí)間推移而緩解，因 而治療應(yīng)根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、椎間盤(pán)突出的位置 及相應(yīng)神經(jīng)根受壓嚴(yán)重程度，采取個(gè)體化治療方案， 包括一般治療、藥物治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療及 物理治療等。
非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH 病人一線治療（推 薦級(jí)別A），一般保守治療至少4 ～ 6 周（推薦級(jí) 別A），包括休息、物理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、藥 物治療等。 雖然多數(shù)LDH 獲益于保守治療，但有 證據(jù)表明，早期微創(chuàng)介入治療在疼痛緩解和功能恢 復(fù)方面優(yōu)于長(zhǎng)期保守治療病人[13]（推薦級(jí)別B，證 據(jù)水平2b）。
1. 一般治療
急性發(fā)作期需臥床休息，但不主 張長(zhǎng)期臥床，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹⒂幸?guī)律的日常 活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)可佩帶腰圍。 LDH 病人根據(jù)情況可進(jìn) 行牽引、推拿、按摩等一般治療。 此外，正確的健康宣教，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、緩解癥狀等有一定的幫助。
2. 藥物治療
對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（布洛芬、塞來(lái)昔布、依托考昔等）（推薦級(jí)別A，證 據(jù)水平Ib）、離子通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴 林等）、曲馬多、阿片類(lèi)藥物（羥考酮、芬太尼、 丁丙諾啡等）[2,14,15]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2）、 脫水藥物（甘露醇）、糖皮質(zhì)激素、中樞性肌肉松 弛劑（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、改 善微循環(huán)及中藥等藥物對(duì)LDH 都有一定的療效， 臨床上可根據(jù)病情選擇使用。
3. 微創(chuàng)手術(shù)與治療
（1）軟組織松解術(shù)：針刀可松解粘連組織，改 善軟組織的血供，并減少組織對(duì)神經(jīng)的卡壓。 內(nèi)熱 針、銀質(zhì)針、撥針等可不同程度改善LDH 癥狀， 臨床上可酌情應(yīng)用。
（2）注射治療：包括硬膜外腔注射、選擇性神 經(jīng)根注射、骶管注射、腰交感神經(jīng)節(jié)注射等。
硬膜外腔注射：可根據(jù)解剖定位或在影像引 導(dǎo)下進(jìn)行操作，經(jīng)椎間孔、椎板間入路（包含側(cè) 隱窩入路）或經(jīng)骶裂孔穿刺，使藥物到達(dá)受累神 經(jīng)根周?chē)?硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療 (epidurak steroid injection, ESI) 可在短期內(nèi)緩解伴有坐骨神 經(jīng)痛的腰痛病人的癥狀[16,17]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水 平1b）。 行ESI 治療時(shí)，應(yīng)小劑量使用糖皮質(zhì)激素， 劑量增加并不增加療效； 且ESI 仍存在嚴(yán)重的并發(fā) 癥，特別是由顆粒性糖皮質(zhì)激素引起的脊髓損傷、 腦梗死等，發(fā)生率在腰部區(qū)域比在頸部區(qū)域低[18（] 推 薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。 LDH 合并神經(jīng)根痛病 人局部注射透明質(zhì)酸、細(xì)胞因子抑制劑等治療，仍 需更多高質(zhì)量的RCT 研究證據(jù)。
選擇性神經(jīng)根注射：在大多數(shù)情況下，LDH 病 人行選擇性神經(jīng)根注射糖皮質(zhì)激素，可以減少受壓 神經(jīng)根及周?chē)M織炎癥，緩解疼痛，部分病人可實(shí) 現(xiàn)長(zhǎng)期疼痛控制，可作為首選治療方法[19]（推薦級(jí) 別B，證據(jù)水平2b）。
骶管注射：骶管注射（可在超聲引導(dǎo)下操作） 有助于緩解LDH病人腰骶神經(jīng)根壓迫引起的疼痛。 腰交感神經(jīng)節(jié)注射： 腰交感神經(jīng)注射常為L(zhǎng)2 和 L3 交感神經(jīng)注射，可治療LDH 導(dǎo)致的下肢交感神經(jīng) 相關(guān)性疼痛 [20]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）。
腰脊神經(jīng)后支注射：當(dāng)腰、骶部因腰椎間盤(pán)突 出、慢性勞損等使椎間孔或椎管組織水腫，椎間孔 徑變窄，肌腱韌帶炎癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂等發(fā)生時(shí)， 均可引起相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)后支的刺激，造成局部或 鄰近組織酸脹、僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，進(jìn) 行脊神經(jīng)后支注射是一種有效的治療方法，推薦在 超聲等影像引導(dǎo)下操作。
（3）射頻熱凝術(shù)：射頻熱凝術(shù)可安全有效地應(yīng) 用于LDH 治療，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。
（4）經(jīng)皮椎間盤(pán)臭氧消融術(shù)：經(jīng)皮椎間盤(pán)內(nèi)注 射臭氧是一種有效、安全的方法，并發(fā)癥發(fā)生率約 0.1%，與神經(jīng)節(jié)周?chē)坝材ね庾⑸涮瞧べ|(zhì)激素/ 局 麻藥產(chǎn)生累加效應(yīng)，提高總體治療效果[14]（推薦級(jí) 別C，證據(jù)水平4）。
（5）經(jīng)皮椎間盤(pán)等離子消融術(shù)：低溫等離子經(jīng) 皮穿刺椎間盤(pán)消融術(shù)是一種安全有效的LDH 治療 技術(shù)[21]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a），可明顯緩解 疼痛，改善活動(dòng)能力，臨床應(yīng)用要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。 低 溫等離子射頻也可聯(lián)合臭氧用于治療LDH [22]（推 薦級(jí)別B，證據(jù)水平2c）。
（6）經(jīng)皮低能量激光椎間盤(pán)修復(fù)術(shù)：經(jīng)皮低能 量激光椎間盤(pán)修復(fù)術(shù)是在既往經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓 術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的技術(shù)，采用波長(zhǎng)970 nm 的 半導(dǎo)體激光，治療過(guò)程中向椎間盤(pán)內(nèi)注射少量等滲 或高滲的生理鹽水 [23]。
（7） 經(jīng)皮椎間盤(pán)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)：對(duì)于診斷 明確，保守治療無(wú)效的LDH 病人進(jìn)行膠原酶注射治 療，療效確切，操作簡(jiǎn)單 [24]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水 平1a）。 膠原酶注射分盤(pán)內(nèi)法、盤(pán)外法和盤(pán)內(nèi)盤(pán)外 聯(lián)合法。 膠原酶注射應(yīng)確保避免進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。
（8）經(jīng)皮椎間盤(pán)旋切術(shù)：經(jīng)皮椎間盤(pán)旋切術(shù)療 效確切，可作為腰椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)根病的一種治 療方法[25]（推薦等級(jí)B，證據(jù)水平2b），但應(yīng)嚴(yán)格 選擇適應(yīng)證[26]。
（9）經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)：經(jīng)皮脊柱 內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)，具有與開(kāi)放手術(shù)同等的治療 效果，住院時(shí)間更短，在疼痛緩解和功能恢復(fù)方面， 顯示最佳結(jié)果[27,28]（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。 PELD 包括椎間孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和經(jīng)椎板間入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 兩類(lèi)技術(shù)，臨床依據(jù)病人腰椎間盤(pán)突出節(jié)段、 突出位置、安全性及術(shù)者技術(shù)情況綜合選擇。 與開(kāi) 放式椎間盤(pán)切除術(shù)相比，PELD 出血少，住院時(shí)間 較短[29]（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。
4. 手術(shù)治療
經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)的保守治療無(wú)效且無(wú) 法用微創(chuàng)技術(shù)處理時(shí)，可考慮手術(shù)治療。 微創(chuàng)手術(shù)與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經(jīng) 損害癥狀，而不是治愈椎間盤(pán)退變和逆轉(zhuǎn)椎間盤(pán)突出。
5. 物理治療
（1）牽引療法：腰椎牽引是LDH 病人常用的 保守治療手段之一，可減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓、松解粘 連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血 液循環(huán)并糾正關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂。
（2）體外沖擊波：體外沖擊波治療可有效地減輕 腰背痛病人疼痛，改善其功能狀態(tài)及生活質(zhì)量 [30]。
（3）中低頻電療：臨床上常使用的中低頻電療 有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干擾電治療，TENS 可以緩解 疼痛，減少功能障礙，改善LDH 病人肌群活化程 度[31]，但TENS 療效仍未得到公認(rèn)[32,33]。
（4）高能量激光治療 (High-intensity laser therapy, HTLT)： HTLT 可用于治療低功率激光刺激難以 覆蓋的部位，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)深部，具有抗炎、消腫 和鎮(zhèn)痛的作用[34]。
九、預(yù)防
LDH 預(yù)防可以參照慢性疾病三級(jí)預(yù)防體系來(lái)進(jìn) 行，即初次LDH 的預(yù)防、LDH 神經(jīng)根病癥狀復(fù)發(fā) 的預(yù)防以及LDH 術(shù)后癥狀性突出復(fù)發(fā)的預(yù)防。
1. 初次LDH的預(yù)防
增強(qiáng)自我職業(yè)保護(hù)意識(shí)、 避免腰部不正確持重姿勢(shì)，適當(dāng)?shù)难臣」δ苡?xùn)練 可能對(duì)急性LDH 有一定預(yù)防作用[35]（推薦級(jí)別C， 證據(jù)水平4）。
2. LDH 神經(jīng)根病癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防
控制體重、 規(guī)律的腰背肌功能鍛煉和糾正不良姿勢(shì) [36]（推薦級(jí) 別C，證據(jù)水平4）。
3. LDH 術(shù)后癥狀性復(fù)發(fā)的預(yù)防
術(shù)后可通過(guò)佩 戴腰圍、加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉等來(lái)預(yù)防復(fù)發(fā)。
