心律失常是心電圖分析和診斷的重點和難點。今天我們就一起討論這個問題。
【病例1】 圖例來自于文獻，臨床背景不詳，體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖描記。
主要心電圖特點：（1）竇性心律（90bpm），（2）PR間期縮短（110ms）；（3）QRS時間延長（130ms）并在起始部見到δ波，（4）繼發(fā)性ST-T改變，以l 、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯。由于心電圖表現(xiàn)典型，因此報告為心室預(yù)激（Pre-excitation）。
心電圖的心室預(yù)激僅提示受檢者有顯性旁道，不等同于“WPW綜合征”，后者要有臨床和心電圖陣發(fā)性室上速或房室折返性心動過速的依據(jù)所支持。有學(xué)者主張將此類心電圖報告為“δ波”，但在實際工作中很難交代全面：（1）需要另外描述PR間期是否縮短（區(qū)別典型和Mahaim型心室預(yù)激），（2）需要另外描述有否繼發(fā)性或合并原發(fā)的ST-T改變。“心室預(yù)激”涵蓋上述四大心電圖表現(xiàn)，簡單快捷。
有人認(rèn)為在心室預(yù)激背景下，如果沒有心搏節(jié)律的異常（過快、過慢和不規(guī)整），聽診正常，不屬于心律失常。這種觀點是不對的。心律失常定義內(nèi)容中包含激動的傳導(dǎo)異常。心室預(yù)激時，激動經(jīng)旁道下傳心室，就是一種典型的傳導(dǎo)異常，因此，即便不發(fā)作室上速，也屬于“心律失常”的范疇。
下圖概括了激動經(jīng)旁道傳導(dǎo)引起的基本常見心電圖表現(xiàn)。
（A）圖顯示顯性旁道（心室預(yù)激）：激動從心房分別沿正常房室通道（紅色）和旁道（橙色）下傳。旁道速度快，先除極心室，正常房室通道慢，后到達心室并除極一部分，兩條徑路的激動在心室形成了融合波，心電圖表現(xiàn)為心室預(yù)激；（B）圖顯示激動在房室間兩條通道（房室通道和旁道）環(huán)形折返形成了室上速。其中沿旁道下傳、房室通道逆?zhèn)鳎ǔ壬┑模瑸閷扱RS心動過速，稱逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速（A-AVRT），相反，沿房室通道下傳，旁道逆?zhèn)鞯模瑸檎璔RS心動過速，稱順傳型房室折返性心動過速（O-AVRT）。（C）圖顯示在心房顫動背景下，多而雜亂的心房激動同時沿房室、旁路兩條徑路向心室傳導(dǎo)，旁道速度快，率先到達心室形成預(yù)激型QRS，而經(jīng)房室通道下傳的激動，由于隱匿傳導(dǎo)和心室逆?zhèn)鞯戎T多原因的封堵而不能下傳。這樣就形成了RR間距不等的寬QRS心動過速。
【病例2】 圖例來自于文獻，臨床背景不詳，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記。
主要心電圖特點：（1）P波出現(xiàn)不規(guī)律（PP間期不等），頻率>100bpm，（2）P波形態(tài)不一，超過3種以上，（3）PR間期長短不一，（4）QRS波群窄而未變形（室上性），（5）ST-T異常。作者給出的報告意見為多源房性心動過速。
異位P’波3種以上所形成的節(jié)律還有另外的名稱（以與兩源性房律鑒別）。其中頻率<100bpm的稱為“紊亂心房律”，>100bpm的稱為“紊亂房律性心動過速”。這類心電圖有個非常簡單的看點：室率絕對不等酷似房顫，但每個QRS波前都有P’波。
【病例3】 圖例來自于文獻，臨床背景不詳，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記。
本例也有上一例的一些主要心電圖特點：（1）P波不規(guī)律出現(xiàn)，PP間期不等，平均心心室率66bpm，（2）P波形態(tài)不一，振幅和極性有周期性漸變的趨勢，（3）PR間期長短不一，（4）QRS波群窄而未變形，（5）ST段略壓低。作者給出的報告意見為房性異位心律，節(jié)律點游走。
PR間期短于120ms提示游走至此的部位有房室優(yōu)勢傳導(dǎo)。周期性漸變是游走心律的主要表現(xiàn)特征和鑒別點。這類心電圖在與多源房性異位心律、竇房結(jié)至交界區(qū)游走心律等情況的鑒別時常常令人糾結(jié)。24小時Holter、操作時順便做個屏氣后描記，對鑒別診斷有助。
【病例4】 圖例來自于文獻，臨床背景不詳, Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記。
主要心電圖特點：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，率>90bpm，（2）P波極性負(fù)向（倒置），（3）PR間期固定，>120ms，（4）QRS波群形態(tài)正常，為室上性，（5）T低平。作者給出的報告意見為低位房性異位心律。
此例鑒別點不多。一是竇律伴心房梗死，二是竇律伴房內(nèi)傳導(dǎo)異常，三是交界性心律，快速逆行除極心房形成逆行P’波，緩慢下傳除極心室形成后繼的QRS波。
【病例5】 圖例來自于文獻，臨床背景不詳，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記。
主要心電圖特點：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)，率快（120bpm），（2）P波形態(tài)異常，為房性異位，（3）PR間期固定（約為200ms），（4）QRS波群形態(tài)正常，為室上性，（5）T波低平。作者給出的報告意見為自律性房性心動過速。
房性異位激動點距離房室交界區(qū)較遠(yuǎn)，或房內(nèi)有緩慢傳導(dǎo)，都可使P’R間期延長。
【病例6】 圖例來自于文獻，臨床背景不詳，Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記。
主要心電圖特點：（1）慢而規(guī)律的窄QRS，其前無P波，室率大約47bpm；（2）整段心電圖僅看到1個竇性P波（藍箭頭），（3）第1、3、4、5個QRS后面有逆行P-波（紅箭頭），R-P-間期固定（200ms），（4）竇性P波心跳的R-P間期短于R-P-間期（170ms/200ms）。作者給出的報告意見為交界性逸搏心律。
交界區(qū)激動的固有頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于竇房結(jié)，文獻規(guī)定為40bpm~60bpm，并且個體差異很大。主要心電圖表現(xiàn)特點是慢而規(guī)律的室上性窄QRS波群不是竇性P波引領(lǐng)。當(dāng)竇性激動出現(xiàn)起源障礙（如竇性停搏）、頻率過慢（如嚴(yán)重的竇性心動過緩）和傳導(dǎo)阻滯（如竇房阻滯）時，交界區(qū)激動即使以自身心律的頻率出現(xiàn)，也應(yīng)報告交界性逸搏心律，以提示其被動和替補的屬性。交界性激動向下傳導(dǎo)引起QRS波群，向上傳導(dǎo)引起逆行P-波。逆行傳導(dǎo)快R-P-間期短，逆?zhèn)髀齽tR-P-間期長。RP-固定是逆行上傳的重要依據(jù)，但R-P-間期不固定不能完全排除交界區(qū)激動逆?zhèn)鳎ū热缥氖蟼鲗?dǎo)）。有兩個相關(guān)用詞請大家注意：（1）室房傳導(dǎo)，指激動從心室傳至心房。交界區(qū)激動的心房逆?zhèn)鞑皇钦嬲饬x上的室房傳導(dǎo)（起點并非心室），盡管經(jīng)正常房室通道時兩者都表現(xiàn)為中心型的逆行P-波；（2）心房回波。多指反復(fù)心搏（比如竇性反復(fù)）。就房室交界區(qū)而言，“心房回波”意味著雙徑路，激動起源在心房或竇房結(jié)，下傳至交界區(qū)時沿另一通道返回心房形成逆P-。此例交界區(qū)逆?zhèn)鲿r間較長（200ms），不排除有激動正傳時的房室傳導(dǎo)障礙；第二跳竇性P波提前并奪獲心房，干擾和阻滯了交界區(qū)激動的逆?zhèn)骱统龢O心房，同理，不排除連續(xù)的逆行P-波干擾和阻滯了慢半拍出現(xiàn)的竇性激動奪獲心房。
本文的部分病例引自《Atlas of Electrocardiography》2013版。
