當前動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是導致我國居民死亡的主要原因；以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高為特征的血脂異常是ASCVD形成的重要危險因素，降低LDL-C水平可顯著減少ASCVD發病及死亡危險；因此，膽固醇管理在ASCVD預防中具有重要意義。在今年10月舉行的第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC 2019）上，來自中山大學附屬第一醫院的董吁鋼教授圍繞“從ASCVD二級預防的角度看膽固醇管理”進行了精彩闡述。
ASCVD二級預防
ASCVD二級預防的定義，簡單來講是指對已形成動脈粥樣硬化斑塊的患者采取措施，阻止其斑塊進一步增加，甚至逆轉斑塊。ASCVD的形成與高血壓、血鈉、膽固醇等均具有非常密切的關系，高血壓促進了動脈粥樣硬化的發生和發展，但同時需要有膽固醇的存在才能最終導致ASCVD的形成，因此膽固醇在ASCVD形成過程中發揮了非常重要的作用。
俄羅斯科學家Anichkov教授最早在兔子身上進行了相關試驗，其研究發現給兔子高膽固醇喂食之后再恢復吃草，可有效逆轉兔子的動脈粥樣硬化斑塊。一項隨機雙盲多中心研究表明：LDL-C降幅超過50%是逆轉動脈粥樣硬化斑塊的開始，隨著LDL-C降幅的進一步增加，斑塊體積持續減少。一則源自NEJM的病例報道顯示，強化降脂可有效逆轉動脈粥樣硬化斑塊。該病例顯示，患者年齡42歲，男性，家族性高膽固醇血癥，通過強化降脂治療（大劑量他汀 依折麥布）4年后，該患者的心肌缺血及冠脈斑塊均得到顯著逆轉。之前的臨床研究表明，發生亞臨床動脈粥樣硬化的LDL-C閾值水平約為50~60 mg/dL（1.3~1.5 mmol/L）。
大型RCT研究發現，他汀促進的LDL-C水平降低與心血管事件風險降低正相關，且LDL-C降低幅度越大，ASCVD發病率和死亡率的降低程度越大。
中國患者的他汀不耐受發生率更高。2013年發表的HPS-2 THRIVE研究結果顯示：使用同樣劑量的他汀類藥物，中國患者的不良反應率高出歐洲患者10倍，程度也更嚴重（這也是我國降脂指南并沒有極力推薦高強度他汀治療的重要原因）。DYSIS-China研究發現，經調脂治療的ASCVD極高危血脂異?；颊叩腖DL-C達標率不足30%。我國第四次CCDRFS流行病學調查研究顯示，我國極高危人群的LDL-C達標率非常低。具體為：整體未達標率28.9%，低?；颊呶催_標率18.1%，中危患者未達標率45.4%，高?；颊呶催_標率74.5%，極高?；颊呶催_標率93.2%。
在《2019年ESC/EAS血脂異常管理指南》中，對于二級預防的極高?；颊?，LDL-C治療目標為較基線降低≥50%，且LDL-C目標值＜1.4 mmol/L（55 mg/dL）；在服用最大可耐受劑量的他汀類藥物時，2年內發生2次不良血管事件（不需與第1次相同）的ASCVD患者，考慮LDL-C目標值＜1.0 mmol/L（39 mg/dL）（圖1）。
圖1.各風險級別患者的LDL-C目標值（2019年ESC/EAS指南）
《2018年AHA/ACC膽固醇管理指南》對于伴有臨床ASCVD患者，給予最大耐受劑量他汀，使LDL-C水平下降≥50%。
1. 降脂治療進入他汀 時代，聯合治療為大勢所趨。IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY研究已證實，非他汀類藥物聯合他汀可顯著降低LDL-C，進一步降低心血管事件；人類降LDL-C水平的手段已從以前的單一他汀干預，正走向多機制聯合治療（比如PCSK9抑制劑、膽固醇吸收抑制劑及膽汁酸螯合劑甚至飲食等），將更好的實現降低LDL-C水平的目標。同時，當前仍存在的問題有：（1）極高危人群可否一開始即進行聯合治療？（2）他汀治療觀察多長時間后開始聯合治療？4~6周？
“亡羊補牢（二級預防）”是我們的重要工作之一。血脂控制的首要指標為LDL-C，積極降低LDL-C水平是減少心血管事件、逆轉動脈粥樣硬化斑塊的可行途徑，對于極高危人群可將LDL-C的目標值進一步降低至＜1.4 mmol/L（55 mg/dL）；聯合用藥是大勢所趨，對于部分極高危人群是否可一開始即聯合用藥值得探討；生活方式調整和藥物治療的依從性不容忽視。
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