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共同發布
本文刊登于《中國實用婦科與產科雜志》
2020年8月 第36卷 第8期
2019年胎兒生長受限專家共識的發布為臨床醫生處理胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）提供了很好的參考依據，同時也促進了圍產工作者對FGR的進一步關注［1］。在孕期是否有必要加強對FGR胎兒的篩查，以及如何篩查出FGR胎兒，對于篩查出FGR高風險妊娠是否有合適的預防干預措施？本文基于專家共識及新近文獻，結合臨床實際工作中遇到的FGR篩查常見問題作一闡述。
1 為何要做FGR的篩查
一方面，FGR胎兒的宮內死亡、新生兒患病及死亡的風險顯著增加［2］。根據FGR的定義，產前評估胎兒生長是否達到其應有的遺傳潛能非常困難，臨床上多數是依據超聲評估胎兒生長指標，是否為小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）來替代FGR的評估。瑞典的國家出生登記數據顯示，適于胎齡兒（appropriate forgestational age，AGA）發生宮內死亡的風險接近1.5%，SGA的整體死胎發生率是AGA的7倍，在排除胎兒畸形后的死胎發生率是AGA的3倍［3］。我們可以發現，死胎和圍產兒死亡率較高的國家同樣也是SGA發生率較高的國家，例如印度、巴基斯坦和尼日利亞［4-5］。
另一方面，SGA的新生兒期并發癥增高，包括低血糖、高膽紅素血癥、低體溫、腦室出血、壞死性小腸結腸炎、癲癇、膿毒癥、呼吸窘迫綜合征以及新生兒死亡［6-7］。來自瑞典的數據顯示新生兒期之后，SGA相關的總體死亡率甚至高于新生兒期：18歲之前SGA的死亡風險比（hazardratio，HR）為1.37（95%CI 1.28～1.47），嚴重SGA（估測胎兒體重小于相應人群第3百分位）的死亡風險比增至2.61（95%CI2.19～3.10）［8］。此外，流行病學研究顯示，FGR兒的童年期認知發育遲緩及成年期患病（如肥胖癥、2型糖尿病、冠狀動脈疾病及卒中）風險均增高［9］。
研究證實，在妊娠期診斷出的SGA相較于未診斷出的SGA新生兒結局有顯著改善［10］，這是因為孕期得到診斷的SGA可能獲得了更密切的監測評估及適時終止妊娠，減少了死胎和死產的發生。
不僅如此，近年英國胎兒醫學基金會基于早孕期子癇前期篩查和干預的多中心研究（SPREE和ASPRE研究）證實，對子癇前期篩查高風險的孕婦，妊娠16周之前開始口服小劑量阿司匹林，在顯著降低子癇前期發生率的同時，可以分別減少整體研究人群20%和40%的未足月和孕32周之前分娩的SGA，這些減少的SGA均與子癇前期相關，但是此舉并不能減少足月SGA的發生率［11］。
因此，在早孕期篩查和識別出與FGR相關的子癇前期高風險妊娠，可以通過阿司匹林干預減少未足月FGR發生；在中晚孕期篩查出FGR高風險妊娠，通過加強孕期監護，適時終止妊娠減少FGR不良妊娠結局的發生。
2 如何篩查FGR
既然FGR的篩查如此重要，我們該如何在臨床工作中篩查FGR高風險妊娠呢？
次要危險因素包括：孕婦年齡介于35～40歲、通過人工輔助生殖技術受孕、初產婦、BMI＜20、BMI介于25～34.9、吸煙1～10支/d、孕前低水果攝入、既往子癇前期妊娠史、距上次妊娠間隔小于6個月、距上次妊娠超過60個月。再依據不同的危險因素制定后續產檢的內容和頻率。與此類似，自2017年國家衛生健康委員會（原衛計委）印發了孕產婦妊娠風險評估和管理工作規范的通知［13］。
按照孕產婦妊娠風險劃分為5類，病史篩查內容涵蓋了孕婦年齡、既往不良妊娠史以及高血壓、糖尿病、子癇前期、抗磷脂抗體綜合征等FGR相關的合并癥與并發癥。通過病史篩查，有助于將包括FGR在內的高危妊娠分類管理，有效提高了孕期保健的工作效率，加強了高危妊娠的重點管理。對于具有FGR高危因素的孕婦，我們建議酌情增加妊娠28周及以后的超聲檢查，監測胎兒的生長發育。由于FGR存在病因異質性，僅通過病史篩查遠遠不能滿足臨床需要，為此出現了各種基于病史的聯合篩查研究，這些聯合篩查研究結果存在方法各異及篩查效能差異，至今未被納入各國的臨床指南或共識中。
FGR與圍產期、兒童期和成年期的子代不良結局均密切相關。對于FGR的篩查方法目前還缺乏充足的循證醫學證據，更缺乏對篩查出的FGR者，在兒童期和成年期進行評估的研究數據。在孕早期，各國的產檢方案仍局限于通過病史篩查識別FGR的高危妊娠，對于其中的子癇前期高風險（包含/不包含血清學+子宮動脈篩查）人群通過孕16周前口服小劑量阿司匹林可有效預防子癇前期相關的未足月FGR發生［19］。
在產檢過程中通過宮高測量發現可疑SGA病例需增加超聲檢查進一步篩查。在孕晚期（孕35～37周）的超聲檢查胎兒生長情況能有效增加FGR胎兒的檢出。我們期待著通過更多的FGR篩查研究，尤其是基于中國人群的篩查研究進一步降低我國圍產兒死亡率，以改善FGR胎兒的預后。
