來源：陳倩 北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科
在產(chǎn)前保健過程中，我們經(jīng)常會遇到“小胎兒”，從而引發(fā)下一步如何處理的疑問。基于此，2019年由中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會胎兒學(xué)組頒布了《胎兒生長受限專家共識 (2019版)》，我們對其中的一些基本問題進(jìn)行解釋。
一、核對孕周的重要性
對于任何妊娠而言，準(zhǔn)確核對孕周非常重要。按照國際和國內(nèi)慣例，如果月經(jīng)周期為28～30天，則從末次月經(jīng)第1天開始計(jì)算孕周，達(dá)37周為足月妊娠。實(shí)際上，目前只有通過人工生殖輔助技術(shù)助孕妊娠，才可能知曉準(zhǔn)確的受孕時間，從而推算出準(zhǔn)確的孕周。自然受孕，尤其是月經(jīng)周期不規(guī)律、末次月經(jīng)記憶不清時，需要根據(jù)末次月經(jīng)時間、首次妊娠反應(yīng)出現(xiàn)時間、超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵黃囊及胎芽胎心等，重新核對孕周。也就是說，對于自然受孕而言，核對孕周相對“宏觀”一些，究其原因是因?yàn)榧词故窃缙谌焉锏某暀z查也會存在一定的誤差。例如：孕9周前根據(jù)胎兒頭臀長測算的孕周誤差會大于5天，孕9～14周的測算誤差會超過7天。至妊娠中期，當(dāng)胎兒沒有明顯的發(fā)育異常時，主要依據(jù)雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估。隨著孕周的增加，其誤差范圍可以達(dá)到7～21天。所以，建議應(yīng)當(dāng)盡早核對孕周。
二、孕周和胎齡
在確定孕周以后，根據(jù)孕周逐漸展開孕婦的產(chǎn)前保健。從總的概率來看，胎兒的發(fā)育速度應(yīng)與孕周相匹配，也就是說如果孕周23周，那么胎兒的大小也應(yīng)當(dāng)是23周左右。目前，對于胎兒大小的評估方法是通過超聲檢查進(jìn)行生物參數(shù)的測量，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等。在胎兒發(fā)育正常的情況下，利用這些指標(biāo)，通過量表估算出胎齡，不僅與孕周相符，且各項(xiàng)指標(biāo)之間具有協(xié)同性。臨床上，我們會發(fā)現(xiàn)胎齡與孕齡相對應(yīng)的胎齡不一致的現(xiàn)象，例如“小胎兒”就是通過超聲檢查估算的胎齡明顯小于該孕齡相對應(yīng)的胎齡。
三、胎兒生長受限與“小胎兒”之間的關(guān)系
對于人類而言，無論是胎兒期還是成人期，其生長發(fā)育的參數(shù)都呈正態(tài)分布。例如體重，正常人在某一年齡段有一個正常的體重范圍，但如果體重指數(shù)小于18.5，就會被認(rèn)定為體重過低，胎兒也是如此。我們一般是通過超聲檢查來獲得胎兒的生長參數(shù)，例如雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等。每一個徑線值都會通過比對量表得出胎齡，當(dāng)然也會受到一些因素的影響而帶來誤差，例如胎位、羊水量以及測量平面的標(biāo)準(zhǔn)化等。聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)估算胎兒體重可有效減少誤差。
小于胎齡兒是指體重或腹圍低于同胎齡應(yīng)有體重或腹圍第10百分位數(shù)以下的胎兒。并非所有的小于胎齡兒均是病理性生長受限。小于胎齡兒還包括部分健康小樣兒。建立種族特異性生長標(biāo)準(zhǔn)能夠提高產(chǎn)前篩查小于胎齡兒的敏感性。
胎兒生長受限是指受到母體、胎兒、胎盤等病理因素的影響，胎兒生長未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10百分位。
臨床上有許多胎兒生長參數(shù)量表和生長曲線，例如傳統(tǒng)的Hadlock胎兒生長曲線、世界衛(wèi)生組織胎兒生長曲線、基于中國人群校正的半定制胎兒生長曲線、GROW生長曲線、美國國家兒童健康與人類發(fā)展研究所胎兒生長曲線、中國南方人群胎兒生長曲線等。共識建議，國內(nèi)在現(xiàn)有條件下，應(yīng)盡可能選擇基于中國人群數(shù)據(jù)的胎兒生長曲線。對中國人群采用NICHD胎兒生長曲線（適用于亞裔，包括腹圍和估測的胎兒體重）及基于中國人群的半定制曲線（僅包括估測的胎兒體重），與INTERGROWTH-21st和Hadlock曲線相比，可以提高中國人群產(chǎn)前篩查小于胎齡的準(zhǔn)確度。目前還建議以妊娠32周為界，在妊娠32周以前發(fā)生的胎兒生長受限為早發(fā)型胎兒生長受限，在妊娠32周以后發(fā)生的為晚發(fā)型胎兒生長受限；不再應(yīng)用“勻稱”“非勻稱”描述胎兒生長受限，因?yàn)檫@些詞不能提示關(guān)于病因或病情進(jìn)展的額外信息。
四、胎兒生長受限發(fā)生的原因和風(fēng)險是什么？
胎兒生長受限意味著失去生長潛質(zhì)的小于胎齡，因此存在一定的內(nèi)在異常，包括母體、胎兒、胎盤臍帶3個方面。母體方面主要是評估妊娠合并癥和并發(fā)癥，當(dāng)臨床懷疑胎兒生長受限的病理因素來自于子宮胎盤灌注不良時，應(yīng)考慮篩查自身抗體，以排除母體自身免疫系統(tǒng)疾病。胎兒方面主要是要排除遺傳學(xué)、結(jié)構(gòu)和血流等方面的異常。胎盤臍帶方面則主要排除胎盤形態(tài)學(xué)異常（輪廓胎盤、胎盤血管瘤、絨毛膜下血腫等），臍帶異常主要表現(xiàn)為單臍動脈、臍帶過細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。此外，還要注意排查某些感染因素，如宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形體、梅毒等）、環(huán)境致畸物、藥物使用和濫用（吸煙、飲酒、可卡因、麻醉劑等）。胎兒生長受限的胎兒存在畸形、缺氧、圍產(chǎn)期死亡以及遠(yuǎn)期后遺癥增加的風(fēng)險。因此，在臨床咨詢中，要向孕婦及家人充分告知相關(guān)事宜。
五、雙胎妊娠中的一胎生長受限如何定義？
目前，雙胎妊娠的管理主要依據(jù)絨毛膜性的差異，分為雙絨毛膜性雙胎和單絨毛膜性雙胎，后者更容易發(fā)生復(fù)雜性雙胎。無論哪一種，都可能出現(xiàn)一胎胎兒生長受限。雙絨毛膜性雙胎一胎胎兒生長受限的定義是指2個胎兒的體重相差25%以上，其原因與各自的遺傳因素、感染和胎盤功能有關(guān)；單絨毛膜性雙胎的一胎生長受限主要依據(jù)超聲檢查估算體重小于第10百分位，除了遺傳和感染等因素外，還與胎盤占比不一致以及胎盤中血管吻合等因素有關(guān)。就單絨毛膜性雙胎一胎生長受限被診斷后，還要根據(jù)胎兒臍動脈血流動力學(xué)進(jìn)行分型。1型是小胎兒臍動脈舒張末期血流頻譜正常，2型是小胎兒臍動脈舒張末期血流持續(xù)缺失或倒置，3型是小胎兒臍動脈雙掌末期血流間歇性缺失或倒置，3型發(fā)生胎死宮內(nèi)和其他不良的結(jié)局最多。
六、胎兒生長受限如何監(jiān)測？
無論是胎兒生長受限發(fā)生在單胎妊娠還是雙胎妊娠，無論是雙絨毛膜性雙胎還是單絨毛膜性雙胎，小胎兒都存在預(yù)后不良風(fēng)險。在核對孕周準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)上，應(yīng)該注意如下問題。
第一，超聲檢查對胎兒評估利用的是超聲檢查對胎兒結(jié)構(gòu)（包括胎兒超聲心動圖）的檢查，排除畸形；根據(jù)情況決定是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷。
第二，監(jiān)測胎兒血流。因?yàn)樘荷L受限胎兒中50%以上會存在胎兒血流動力學(xué)異常，因此一旦發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，無論孕周多少，都應(yīng)開始對胎兒進(jìn)行臍動脈血流監(jiān)測，有條件者應(yīng)包括對大腦中動脈和靜脈導(dǎo)管等血流的監(jiān)測。
第三，母體子宮動脈血流測定。當(dāng)懷疑胎兒生長受限的原因來自于胎盤功能不良時，應(yīng)觀察母體雙側(cè)子宮動脈血流的頻譜和波形。
第四，加強(qiáng)對羊水量的動態(tài)測定。
第五，胎兒胎心監(jiān)護(hù)。由于胎兒生長受限的胎兒，其血流動力學(xué)異常，因此會出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)中基線異常、變異消失和減速等表現(xiàn)。
第六，對孕周不足32周的胎兒生長受限的胎兒，不建議使用生物物理評分監(jiān)測。
第七，加強(qiáng)孕婦對胎動的自我監(jiān)測。
七、胎兒生長受限的分娩時機(jī)
胎兒生長受限孕婦終止妊娠的時機(jī)必須綜合考慮孕周、病因、類型、嚴(yán)重程度、監(jiān)測指標(biāo)和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平等因素。
(1) 對于＜孕24周或估測的胎兒體重＜500g的胎兒，如果存在明確的生長受限表現(xiàn)，應(yīng)建議至當(dāng)?shù)禺a(chǎn)前診斷中心接受專業(yè)咨詢和評估，排除胎兒遺傳疾病。如果伴發(fā)胎兒多普勒血流異常，建議與孕婦溝通，詳細(xì)討論胎兒預(yù)后，明確孕婦對胎兒的態(tài)度（是否繼續(xù)妊娠），幫助決定進(jìn)一步的診療計(jì)劃。
(2) 對于孕24～28周或估測胎兒體重為500～1000g的胎兒，在出現(xiàn)明確的臍動脈多普勒血流異常（舒張末期血流缺失或反向）時，如果孕婦和家屬要求積極救治，則建議在具備一定的極低出生體重兒救治能力的醫(yī)療中心進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和分娩。在病情穩(wěn)定的情況下，基層醫(yī)院可以和轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，爭取宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的機(jī)會。
(3) 對于孕28～32周的胎兒生長受限，如果臍動脈血流出現(xiàn)異常（舒張末期血流缺失或反向）同時合并靜脈導(dǎo)管a波異常（缺失或反向），建議盡快完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，積極終止妊娠。如果是單純的臍動脈血流舒張末期反向，而沒有其他胎兒窘迫證據(jù)（如異常的電子胎心監(jiān)護(hù)圖形、靜脈導(dǎo)管波異常等），可期待妊娠至不超過孕32周。
(4) 對于孕32～34周的胎兒生長受限，如果存在單純的臍動脈舒張末期血流缺失，而沒有其他胎兒窘迫的證據(jù)（如異常電子胎心監(jiān)護(hù)圖形、生物物理評分＜4分、靜脈導(dǎo)管a波異常等），可期待妊娠至不超過孕34周。
(5) 對于預(yù)計(jì)孕34周之前分娩的胎兒生長受限，建議產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素；對于孕34～37周，預(yù)計(jì)7天內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險且孕期未接受過糖皮質(zhì)激素治療的，也建議產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素。
(6) 對于孕32周之前分娩的胎兒生長受限，應(yīng)使用硫酸鎂保護(hù)胎兒和新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
(7) 對于孕34～37周的胎兒生長受限，單次臍動脈多普勒血流升高不應(yīng)作為立即分娩的指征。應(yīng)考慮完善對胎兒健康情況的系統(tǒng)評估，密切隨訪病情的變化。如胎兒監(jiān)護(hù)情況良好，可期待至孕37周以后分娩。＞34周的胎兒生長受限，如果胎兒出現(xiàn)停滯生長＞2周、羊水過少（最大羊水池深度＜2cm）、生物物理評分＜6分、無應(yīng)激試驗(yàn)頻發(fā)異常圖形或明確的多普勒血流異常，可考慮積極終止妊娠。
(8) 對于＞孕37周的胎兒生長受限，可以考慮積極分娩以終止妊娠。如果繼續(xù)期待觀察，需要和家屬進(jìn)行溝通，對期待觀察與積極分娩的利弊進(jìn)行權(quán)衡。
(9) 胎兒生長受限并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，但存在臍動脈血流異常（舒張末期血流缺失或反向）時，建議剖宮產(chǎn)終止妊娠。
(10) 雙胎妊娠中一胎生長發(fā)育受限，按復(fù)雜性雙胎進(jìn)行處理。
八、小 結(jié)
綜上所述，臨床上對“小胎兒”進(jìn)行甄別、原因分析、檢測以及適時終止妊娠，旨在降低圍產(chǎn)兒死亡率，并降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。
