八、慢性腎炎的辨證論治
本病在臨床上可分列三個基本證候，以綱舉目張：
1.脾失健運，腎氣不固，濕邪挾熱
[主癥] 面無華色,目瞼及下肢浮腫時減時甚,腰酸疲乏,胃納呆鈍,小便少利,色深。脈濡細帶數(shù),舌苔薄膩或薄黃膩,質(zhì)偏紅。實驗檢查,尿蛋白+～++。24小時尿蛋白定量<3.0g,可見少量紅細胞及管型。
[治法] 健脾益腎，化濕清熱。
[方藥] 防己黃芪湯合參苓白術散加減。
生黃芪12～15g 木防己9g 白術9g 茯苓皮15g 炒山藥9g 枸杞子9g 制狗脊15 g 炒川續(xù)斷15g 厚杜仲9g 香扁豆9g 澤瀉15 米仁根30g 石葦15g 大薊根30g
[加減] 尿紅細胞>+，加薺菜花30g，貫眾炭9g，管型尿加扦扦活30g。
慢性腎炎可由急性遷延不愈而來，尚有部分急性病變臨床癥狀消失而內(nèi)在病變?nèi)跃徛M行，終于若干年后癥狀復現(xiàn)。更多的病例隱匿得病，迨發(fā)現(xiàn)浮腫、乏力、腰酸，檢查小便發(fā)現(xiàn)異常，已成慢性。據(jù)中醫(yī)學的辨證觀點：急性腎炎，應屬“風水”范疇。慢性腎炎，則屬“腎勞”。外邪的反復感染，與腎勞的發(fā)病，常是積漸的影響。推究其病因病機不外乎兩端。一是外邪侵襲，二是臟腑虛損。脾腎之氣既虛，濕熱之邪不去，于是水腫持續(xù)存在，并且每每兼見顏面huang白，食欲減退，腰酸乏力，溺少色深等脾運失健，腎氣不固，濕熱相搏的證候。這與《諸病源候論?疸水候》：“水病無不由于脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令全身腫滿。”的論述相符。臨床治療宜宗《金匱要略》防己黃芪湯，配合《和劑局方》參苓白術散加減，酌入化濕清熱之品。方中生黃芪、白術、扁豆、山藥益氣健脾，枸杞子、川續(xù)斷、狗脊、杜仲，補腎固腰。木防己、茯苓皮、澤瀉行水消腫。米仁根、大薊根、石葦清熱利濕。《景岳全書?雜病謨?腫脹》曾云:“水不能化因氣之虛。”氣虛得復,水濕乃除,精微可攝,精氣能固,愈出自然。
2.熱傷氣陰，脾腎俱虛，水濕逗留
[主癥] 顏面及肢體浮腫，頭暈且脹，血壓正常或偏高。腰部酸楚，精神疲怠，溲溺量少。實驗檢查，尿蛋白++～+++，24小時尿蛋白定量>3.0g，或見紅細胞及管型，血漿白蛋白降低，血膽固醇增高。脈細沉或細滑，舌苔薄膩，質(zhì)微胖，稍紅。
[治法] 益氣養(yǎng)陰，行水利濕。
[方藥] 黃芪人參湯合六味地黃丸加減。
生黃芪12～15g 潞黨參9g 蒼術、白術(各)9g 生地、熟地(各)9g 山茱萸肉9g 赤芍、白芍(各)9g 炒滁菊花9g 炒丹皮9g 白蓮須5g 芡實12g 黑大豆30g 赤茯苓、豬苓(各)9g 通草3g 澤瀉15g 炒山藥9g
[加減] 腰酸較甚，加川續(xù)斷15g。舌苔黃膩，尿蛋白>+++，24小時尿蛋白定量>4.5g，去熟地、山茱萸肉。加米仁根30g，大薊根30g，石葦15g。紅細胞>+，去蒼術白術，加女貞子9g，旱蓮草15g。管型尿加扦扦活30g。
慢性腎炎，日久病深，無形之邪熱和有形之水濕結(jié)合，遏阻三焦，中侵傷脾，下注傷腎，濕愈困則脾愈弱，熱愈甚則陰愈耗，脾腎氣陰俱虛，導致“升降”、“開闔”乖常，當升不升，當降不降，當藏不藏，當泄不泄，于是大量尿蛋白丟失，血漿白蛋白降低。濕濁滯留，引起血膽固醇高。里熱灼陰，絡脈受損，虛陽上擾，引起高血壓及血尿。腎府失養(yǎng)，故腰部酸楚。臨床治療，宜宗《脾胃論》黃芪人參湯合《小兒藥證直訣》六味地黃丸加減。方中生黃芪、潞黨參、蒼術、白術益氣健脾。山茱萸肉、生地、熟地滋陰補腎。白蓮須、南芡實味甘固澀。黑大豆、淮山藥性平和養(yǎng)。赤茯苓、豬苓、通草、澤瀉行水利濕。赤芍、白芍、滁菊花、丹皮清熱涼肝。《證治匯補?水腫》引丹溪云：“大法，宜補中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也。”堅持調(diào)治，庶幾緩緩圖功。
3.氣陰虧損，血失濡養(yǎng)，濕濁下注
[主癥] 面色huang白，兩足踝部浮腫，頭暈疼痛，血壓升高。實驗檢查，尿蛋白+～+++，24小時尿蛋白定量1.5～3.5g，或見管型。腎功能輕度損害。脈細弦，舌苔薄黃，質(zhì)淡紅。
[治法] 補腎調(diào)營，和陰潛陽。
[方藥] 黑地黃丸合五陰煎加減。生地、熟地(各)9g 山茱萸肉9g 枸杞子9g 蒼術、白術(各)9g 炒黨參9g 炒當歸身9g 生白芍9g 炒山藥9g 制首烏9g 炒杜仲9g 制狗脊15g 茯苓皮15g 晚蠶砂9g(包) 生石決明30g(先煎) 滁菊花9g
[加減] 舌苔黃膩，尿蛋白+～+++，去熟地，加米仁根30g，大薊根30g，石葦15g。管型尿加扦扦活30g。血壓較高，加羚羊角粉0.6g，上、下午分2次服。小便不利，加澤瀉15g。
慢性腎炎發(fā)展至后期,脾之轉(zhuǎn)輸與腎之固攝功能,日益衰退。水濕邪濁蘊聚,飲食精微無以升運吸收,下趨外泄。營養(yǎng)匱乏,故面色huang白,小便不利,足脛踝部浮腫,尿蛋白持續(xù)不瘥。腎功能輕度損害。陰損及血,血不養(yǎng)肝,故血壓增高。臨床治療,宜宗《病機氣宜保命集》黑地黃丸合《景岳全書》五陰煎加減。方中生地、熟地、山茱萸、制首烏補腎滋陰。蒼術、白術、潞黨參、淮山藥健脾運中。當歸、枸杞子、白芍藥養(yǎng)血柔肝。狗脊、厚杜仲堅脊固腰。茯苓皮、晚蠶砂(包)行水泄?jié)帷３栈ā⑸瘺Q明清肝熄風。《證治匯補?水腫》引入門云:“脾病則津液不化,不特腎精損削,且濕熱下注,足跗浮腫者有之,必土強而后腎水收攝，以歸隧道。”《臨證指南醫(yī)案?頭痛》鄒按:“如厥陰風木上觸,兼內(nèi)風而為頭痛者,用首烏柏仁lu豆甘菊生芍杞子輩,熄肝風,滋腎液為主。”臨床若能體會斯旨,思過半矣。
