先來考考你：下列梗死部位分別是哪支血管的供血區？（答案見文末）
本文根據最新發表在 Stroke 雜志的一篇關于「脈絡膜前動脈的三維血管圖」的文章，詳細總結了脈絡膜前動脈供血區示意圖、梗死后影像學特征等內容，有助于臨床定位（附供血區域動圖呦）～
脈絡膜前動脈（AChA）是頸內動脈的重要分支之一（被稱為沒落的貴族），解剖結構變異較多，供血范圍廣且分布范圍變異大，人群中約 96%～99.5% 的 AChA 起自頸內動脈后壁的小動脈，距離后交通動脈發出點約 2～5 mm，側位上位于后交通動脈之上。AChA 行程長，彎曲多，管徑細小，極易阻塞，引起不良后果，雖然 AChA 與大腦中動脈、后交通動脈及大腦后動脈的分支間有吻合支，尤其是與大腦后動脈發出的脈絡膜后外側動脈之間吻合支豐富，但分支至內囊后肢的前穿支動脈缺乏側枝循環，此處最易發生梗死。梗死后臨床上常表現為「偏癱、偏盲和偏身感覺障礙」三聯征，即所謂的「AChA 綜合征」，其中以偏癱最為常見，致殘率較高。但臨床上很少同時出現三聯征的癥狀，主要是由于 AChA 與大腦后動脈、后交通動脈、脈絡膜后動脈以及大腦中動脈有豐富的吻合。AChA 分為兩段，近側（腦池段）段主要供應海馬頭部、顳葉鉤部的一部分、杏仁核以及外側膝狀體的外側部等。遠側（脈絡叢段）段主要供應內囊后肢后 2/3 的下部，鄰近的視輻射及聽輻射，內側蒼白球及尾狀核尾部等。放射冠區側室旁后部也由 AChA 供血。圖 1. 脈絡膜前動脈和脈絡膜后動脈 MRA 解剖圖脈絡膜點：指 AChA 走行由腦池段進入側腦室脈絡叢中間的一個點，是重要的解剖學標志，為 AChA 腦池段和脈絡叢段的分界，在影像學上，AChA 在脈絡膜點會有一個明顯的弧度向外（前后位）、向下的拐彎（側位）。（下圖建議收藏）
圖 2. 不同層面主要血管供血區域分布，不同顏色代表不同供血血管（其中粉色為脈絡膜前動脈供血區）AChA 急性閉塞后與其他部位表現類似，供血區域出現梗死的影像學特征性變化為內囊后肢后部、側腦室旁、豆狀核內側、丘腦后部的深部分支區域梗死，可同時累及包括顳葉內側及海馬區、視束、膝狀體、大腦腳中部的淺部分支區域梗死，但其核心梗死區為內囊后肢后 2/3。起源變異：可起源于頸內動脈分叉處、大腦中動脈和后交通動脈。數量變異：重復脈絡膜前動脈，文獻報道約占 5% 的病例。發育變異：脈絡膜前動脈粗大，增粗的脈絡膜前動脈營養部分或全部大腦后動脈供血區。圖 3. 脈絡膜前動脈變異：A. DSA 顯示重復脈絡膜前動脈（AChA）；B 和 C. 分別為 MRA 俯視圖和側視圖，顯示右側脈絡膜后動脈粗大（白色大箭）對右側大腦后動脈的所有分支進行供血，小白色箭所示為右側后交通動脈2023 年 3 月，最新發表于 Stroke 雜志的一篇關于「脈絡膜前動脈的三維血管圖」的研究，納入 14 例脈絡膜前動脈供血區卒中的患者，納入標準：1）基于 Takahashi 血管圖譜，梗死區域必須與脈絡膜前動脈供血區一致；2）內囊后肢和顳葉內側同時發生梗死（杏仁核、海馬或海馬旁回）。使用免費軟件 MRIcroGL 對圖像進行處理，在急性期擴散加權成像（DWI）上手動勾畫卒中圖像（其中右側 9 例，左側 5 例），然后將其歸一化為標準化腦模板（MNI-152），標準化不準確的進行手動校正。將卒中體積進行疊加，然后形成每個區域的卒中密度圖（圖 4A 和 5A），其中顏色代表每個體素區域的梗死頻率。圖 4A 和 5A 顯示了梗死頻率的空間分布。它們可以顯示最常受累的核心區域以及該區域的典型形狀、邊界和變異。圖 4B 和 5B 是對 < 2 個重疊梗死的體素進行修剪獲得的密度圖。這些圖顯示了典型脈絡膜前動脈梗死區，呈標志性「蛇形」改變（圖 4，層面 3～4），由最常見的核心區組成，即內囊后肢下側和內囊側面緊鄰的晶狀體后部。圖 4. 軸位視圖：A. 脈絡膜前動脈供血區域覆蓋在 MNI-152 模板腦上的卒中密度圖，彩色條顯示每個體素的梗死頻率；B. 該圖根據卒中密度圖構建，僅包括 ≥ 2 個重疊梗死區的體素圖 5. 冠狀位視圖：A. 脈絡膜前動脈供血區域覆蓋在 MNI-152 模板腦上的卒中密度圖；彩色條顯示每個體素的梗死頻率；B. 該圖根據卒中密度圖構建，僅包括 ≥ 2 個重疊梗死區的體素了解這種形狀有利于識別，從而提高診斷準確性。變異程度最高的用橙色邊界標記（圖 4A 和 5A），這些位置血管變細且側枝變化不同。脈絡膜前動脈（AChA）丘腦的外側邊緣，很少供應其表面部分，僅有 1 例梗死發生在丘腦的上面（圖 5A，層面 4）。盡管該區域可向上延伸至側腦室，但不供應腦室周圍白質。圖 4 和圖 5 直觀展示了脈絡膜前動脈供血的三維血管圖，可下載并用于教學、臨床參考和研究。通過文中給出的動態圖像來直觀顯示不同動脈供血區域（僅給出軸位和冠狀位）。詳見 https://stroke-maps.github.io/anterior-choroidal/.02、脈絡叢前動脈供血區（全部分布）：冠狀位動態圖03、脈絡叢前動脈供血區（最常見核心區）：軸位動態圖04、脈絡叢前動脈供血區（最常見核心區）：冠狀位動態圖以下兩例為典型脈絡膜前動脈供血區梗死。
病例 1：男，75 歲，突發右側偏癱和偏身感覺障礙 6 h，既往高血壓及腦梗死病史。圖 6. A～C. 不同層面 DWI 示左側內囊后肢及左側海馬區高信號，符合脈絡膜前動脈供血分布區；D～E. 軸位 T2WI 示左側頸內動脈 C2～C4 流空信號消失，提示可能存在閉塞；F. 軸位 T2FAIR 示病變呈稍高信號
病例 2. 男，60 歲，突發左側偏癱和偏身感覺障礙 8 h。圖 7. A 和 B. DWI 示右側內囊后肢高信號；C. DWI 右側海馬頭部高信號，符合右側脈絡膜前動脈供血區梗死
總之，脈絡膜前動脈（AChA）盡管細小，供血范圍廣且分布范圍變異大，但供應重要區域的血供，具有重要的臨床意義。AChA 和大腦中動脈-大腦前動脈的豆紋支、后交通-大腦后動脈的丘腦穿支以及脈絡膜后動脈形成競爭平衡關系。平時需要我們反復練習，能根據影像學檢查準確判斷判斷梗死區對應的血管，三維血管圖有助于提高診斷的準確性。圖 C：右側枕葉及顳葉內側回梗死（大腦后動脈供血區）本文作者：李銳 天津市環湖醫院/南開大學附屬環湖醫院醫學影像科 主治醫師 醫學博士 審核專家：吳川杰 首都醫科大學宣武醫院 副主任醫師臨床工作中，根據結構影像學檢查，特別擴散磁共振成像（DWI）的梗死部位和分布特點來推斷責任動脈具有重要的臨床意義，對于明確病因有很大幫助，脈絡膜前動脈（AChA）是頸內動脈的分支之一，臨床上單純 AChA 梗死比較少見，但由于其供血區域比較重要，會導致比較嚴重的神經功能障礙。而且，AChA 變異較多，其供血區域與多支動脈形成吻合，導致的梗死形態和分布具有多樣性，如何準確的判斷腦梗死是否為 AChA 閉塞所致，對尋找責任血管和病因，以及功能預后的判斷具有重要意義。本文從病例入手，采用豐富的圖像資料，詳細介紹了 AChA 的解剖特點，供血分布范圍以及常見的變異類型，強調 AChA 梗死最核心的特點是內囊后肢的后 2/3，特別是結合最新的臨床研究，較全面的展示了 AChA 腦梗死的病灶分布特點，圖文并茂，對臨床醫生正確且準確的診斷具有重要的指導作用。更多精彩內容歡迎關注「丁香園神經時間」
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投稿及合作 | zhangjing3@dxy.cn1. Takahashi S. Intracranial arterial system: basal perforating arteries. In: Takahashi S, ed. Neurovascular Imaging. Springer; 2010.2. Antoniello D, et al. Three-Dimensional Maps of the Anterior Choroidal Artery Territory. Stroke. 2023 Mar;54(3):e73-e74.3．孫鑫，等.148 例脈絡膜前動脈閉塞性腦梗死的臨床特點分析 [J]. 卒中與神經疾病,2022,29(3):247-251.4. Yu J, et al. Clinical importance of the anterior choroidal artery: a review of the literature. Int J Med Sci. 2018 Feb 12;15(4):368-375.5. Takahashi S, et al. Anterior choroidal artery: angiographic analysis of variations and anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 1990 Jul-Aug;11(4):719-29.6. https://radiopaedia.org/7. Artov M, et al. Duplicated Anterior Choroidal Arteries: Literature Review and Clinical Implications. Cureus. 2021 Jul 10;13(7): e16291.8. Uchino A, et al. Variations of the posterior cerebral artery diagnosed by MR angiography at 3 tesla. Neuroradiology. 2016 Feb;58(2):141-6.
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