為更好地管理糖尿病合并心血管疾病（CVD）患者并改善其預(yù)后，國家衛(wèi)生健康委員會能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心啟動“糖尿病心血管疾病跨學(xué)科合作診療模式研究課題”，并組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)學(xué)科研究進(jìn)展及專家經(jīng)驗，制定了《糖尿病患者合并心血管疾病診治專家共識》1，旨在為實現(xiàn)我國糖尿病合并CVD診治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供指導(dǎo)意見。本共識由孫藝紅教授擔(dān)任第一作者，母義明教授與馬長生教授共同擔(dān)任通訊作者，已于今年5月在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表。本共識包含18個段落，系統(tǒng)而全面地推薦了糖尿病患者在合并心血管疾病的情況下，糖尿病與心血管疾病管理的參考意見。本文將為讀者介紹其中的部分內(nèi)容。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，冠心病（CHD）是中國2型糖尿病（T2DM）患者合并比例最高的CVD2。共識強(qiáng)調(diào)，對以下極高危患者，即使無癥狀也應(yīng)考慮篩查CHD，包括：糖尿病伴左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、缺血性卒中、外周動脈狹窄、重度腎衰竭、家族性高膽固醇血癥、多項心血管危險因素或1型糖尿病達(dá)20年者。具體的識別和篩查方法請參考下圖。（圖1）一經(jīng)確診，患者需同時進(jìn)行糖尿病及心血管疾病的共同管理，包括：生活方式干預(yù)，血糖的監(jiān)測與管理，血壓與血脂的管理，抗栓治療等。同時，需要考慮特殊人群（合并糖尿病腎病，合并心衰，高齡人群等）的個體化治療原則。糖尿病合并心血管疾病患者的生活方式干預(yù)主要包括：健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙、限酒、控制體重、重視促進(jìn)心理健康等。（圖2）
圖2 糖尿病合并心血管疾病患者的生活方式干預(yù)T2DM合并CVD患者的血糖控制目標(biāo)（圖3）
圖3 T2DM合并CVD患者的血糖控制目標(biāo)T2DM合并CVD患者的血糖監(jiān)測（圖4）
圖4 T2DM合并CVD患者的血糖監(jiān)測如無禁忌證或不耐受，建議二甲雙胍為T2DM合并CVD患者的一線降糖藥物，但不建議急性及失代償性心力衰竭患者使用二甲雙胍。若二甲雙胍存在禁忌證或不耐受，建議具有心血管保護(hù)證據(jù)的GLP‐1RA或SGLT‐2i 作為一線降糖藥物。（圖5）T2DM合并CVD患者降糖藥物聯(lián)合治療的優(yōu)化方案（圖6）
若存在二甲雙胍、GLP‐1RA及SGLT‐2i 使用的禁忌證或不耐受，在充分評估藥物特異性和患者因素（包括血糖、體重、低血糖風(fēng)險、肝腎功能等）之后，可選擇α‐糖苷酶抑制劑、DPP‐4i、吡格列酮、磺脲類藥物中降糖作用機(jī)制不同的兩類進(jìn)行聯(lián)合治療。如合并心力衰竭，不建議聯(lián)合噻唑烷二酮類藥物和沙格列汀。若上述藥物應(yīng)用均存在禁忌證或不耐受，推薦聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素。預(yù)防低血糖癥是糖尿病管理的重要組成部分，T2DM 合并CVD患者尤其需要注意，以降低心律失常和心肌缺血風(fēng)險。（圖7）圖7 T2DM 合并CVD 患者的低血糖預(yù)防圖8 糖尿病合并CVD患者降壓目標(biāo)與血壓監(jiān)測所有糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)行動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險分層，并采用相應(yīng)的治療目標(biāo)。（圖10）圖10 糖尿病合并CVD患者的ASCVD分層和血脂管理目標(biāo)建議所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、控制體重、戒煙、限制飲酒。如生活方式不能使血脂達(dá)到目標(biāo)，共識推薦根據(jù)個體情況，可使用如下藥物治療：中等強(qiáng)度他汀類藥物，依折麥布，前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，大劑量二十碳五烯酸乙酯，貝特類藥物。
參考文獻(xiàn)
1. 中華內(nèi)科雜志2021 年5 月第60 卷第5 期 421-437頁
2. Einarson TR, et.al, Cardiovasc Diabetol. 2018 Jun 8; 17(1): 83
*本文轉(zhuǎn)載自諾和諾德醫(yī)學(xué)資訊
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