專家簡介：董擂，教授，大連醫科大學附屬第一醫院普外科 主任醫師，碩士研究生導師。
食管裂孔疝，多發生于40歲以上的中老年人, 女性多于男性，特別是肥胖的經產婦最容易患此病。 國外60歲以上的西方人群中, 存在食管裂孔疝患者占60%,我們國關于食管裂孔疝的流行病學數據雖然還不完整, 但是在新疆, 食管裂孔疝的發病率可高達20%。可見，食管裂孔疝算得上是一種常見高發的疾病，但是大部分老百姓對此病了解并不多，現在我們就來一起了解一下食管裂孔疝和它的治療。
什么是食管裂孔疝？會有什么表現呢？
食管裂孔疝，簡單來說是腹腔內的一些臟器或組織 (比如胃、網膜、結腸等) 通過膈肌的食管裂孔持續或暫時性進入胸腔所致的疾病，是一種常見的消化系統疾病。
典型食管裂孔疝的癥狀通常可能為：最常見的癥狀為胸骨后燒灼感和反胃；吞咽困難；出血與貧血；部分患者可有心前區痛、胸悶及心前區緊束感等癥狀, 有時很難與冠心病鑒別;壓迫心、肺和縱隔而產生氣急、心悸、咳嗽、發紺等癥狀。
但是, 就食管裂孔疝本身而言, 大多時候是沒有癥狀的,所以漏診率相當高。通常有人拍胸部X線或腹部X線 (包括CT掃描, 吞咽鋇試劑等)或胃鏡檢查的時候可能才偶然發現了食管裂孔疝的存在。
食管裂孔疝可以分為哪些型？病因是什么呢？
食管裂孔疝目前主要分為4個亞型。
I型也被稱為滑動裂孔疝,是因為食管裂孔和周圍結締組織松弛, 使得腹腔食管及賁門比較易進入到縱隔, 胃保持著原來的形態, 胃底在胃食管連接處下方;滑動型食管裂孔疝和反流性疾病有關,也就是說會出現反酸，胸骨后灼燒痛等癥狀，是最多見的類型，占整個裂孔疝的95%左右。
II型為食管旁疝, 是因為胃的一部分通過松弛的食管裂孔進入胸腔,此疝會導致膈食管膜局部缺損。由于胃食管交界處保持在其正常的解剖位置, 所以一般很少發生胃食管反流等癥狀。
III型是混合性疝, 胃食管連接處連通過食管裂孔入胸腔, 滑動型和食管裂孔旁疝同時存在, 可能是因為食管裂孔過度的松弛而形成的。
IV型與食管膜的大缺損有關, 使得其他臟器如脾臟、結腸、大網膜、胰腺進入疝囊內。
食管裂孔疝會有什么危害呢？
食管裂孔疝很多時候是沒有什么明顯的癥狀的，那是不是意味著此病無需在意，無需治療呢？答案是否定的，食管裂孔疝由于急性或慢性壓迫，會帶來嚴重的后果。
（1）急性嵌頓帶來的危害：在一些缺損比較小或比較隱匿的食管裂孔疝患者中, 平時反流癥狀不嚴重, 沒有引起足夠的警惕。如果發生突發的劇烈嘔吐、腹內壓突然升高等情況, 腹內的器官可能通過狹窄的食管裂孔進入胸腔并且產生嵌頓, 由于裂孔疝疝囊頸很狹窄, 進入胸腔的器官嵌頓后因為血供受影響, 就會產生壞死。這就是食管裂孔疝引起的急腹癥, 這種情況手術處理難度特別大、死亡率特別高。
（2）慢性壓迫帶來的危害：由于食管裂孔疝的慢性擴大, 腹腔內臟器慢慢的進入到胸腔, 并在胸膜里產生黏連、成角, 就會會導致腹腔內臟器的損害, 比如腸道慢性梗阻等。同時，因為存在于胸腔的大量腹腔器官, 所以可能會壓迫肺、心臟, 產生肺不張、肺部感染、心功能不全甚至是致死性的心律失常等危害。
食管裂孔疝應該如何治療呢？
對于食管裂孔疝的治療, 沒有癥狀的患者一般不需要治療, 絕大多數患者經過系統的內科治療后可以得到不同程度的緩解, 內科治療無效、病情惡化患者需要手術治療。
食管裂孔疝的手術適應證包括: (1) 診斷明確的Ⅱ~Ⅳ型食管裂孔疝;(2) 合并食管狹窄、出血、重度消化性食管炎及Barrett食管; (3) 藥物治療效果不明顯或出現其他并發癥的滑動型食管裂孔疝。如果以下情況的就不適合手術: (1) 不能耐受全身麻醉; (2)急性感染或嚴重心肺功能衰竭和肝、腎功能損害或癌癥晚期; (3) 難以糾正的凝血功能障礙。
傳統的開腹或開胸手術雖然可以取得一定療效, 但因為這種手術創傷性較大, 對患者心、肺功能要求很高, 術后并發癥又多, 所以不能被多數患者所接受。腹腔鏡手術作為一種微創手術，在食管裂孔疝的治療領域中已經取得了極大的進展。腹腔鏡下食管裂孔疝修補和胃底折疊術, 具有創傷小、圖像清晰、視野良好、可操作性高的優勢, 已迅速成為治療食管裂孔疝的首選術式。
食管裂孔疝微創手術方法具體如下：(1) 術前進行全身麻醉, 用扇形牽開器抬舉左肝葉, 賁門暴露, 將疝內容物還納, 直到胃、食管結合部及遠端食管被拖回腹腔, 判定食管裂孔的大小、疝內容物及疝人縱膈的途徑, 食管前、后壁的迷走神經干在操作時注意保護, 以避免損傷胸膜。(2) 將腹段食管通過牽引帶向前方提起, 在食管后方縫合兩側膈肌腳, 確定左右膈腳臂位置, 仔細剝離疝囊, 修補食管裂孔。目前在臨床上主要有單純修補、人工合成補片修補及生物補片修補3種修補方式，具體選擇哪一種方法最好目前還不一致，需要外科手術醫生根據患者的全身情況，病情，經濟條件等來選擇。 (3) 如果胃-食管反流的癥狀嚴重, 接著行Nissen或Toupet胃底折疊術, 輕度反流行Dor前180o胃底折疊術, 如果患者年齡較大 (65歲以上) , 無明顯反流癥狀的患者, 僅行裂孔疝修補術，不需要進行胃底折疊術。
現在已經有的臨床研究結果證明，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術治療食管裂孔疝不僅療效顯著, 可有效改善臨床癥狀, 加快胃腸道功能恢復, 而且微創手術安全性好, 可以縮短平均住院日, 減輕術后痛苦, 應該積極的應用于臨床。但是，腹腔鏡手術也不是十全十美的, 氣腹會抬高膈肌, 術中難免會過度估計腹段食管的長度, 而且當食管長度較短時, 腹腔鏡下行Collis胃成形術較困難。另一方面，腹腔鏡手術不方便處理諸如脾臟損傷、嚴重粘連、腹腔大出血等緊急情況。所以, 腹腔鏡食管裂孔疝修補術要求醫生熟練操作, 在手術前，對患者進行良好的評估及合理選擇手術方式是提高食管裂孔疝治療效果、改善癥狀, 減少術后各種并發癥的基礎。
