腰椎穿刺技術(shù)相關(guān)解剖
椎間孔鏡系列專題（四）
1安全三角與工作區(qū)域空間Kambin等最早于1983年提出在椎間盤的后外側(cè)存在一個(gè)安全工作區(qū)域，被稱作“安全三角”或“Kambin三角”，其被形象的理解為直角三角形結(jié)構(gòu)。外側(cè)斜邊由經(jīng)椎間孔向前下及外側(cè)行走的出口神經(jīng)根組成，內(nèi)側(cè)邊是硬膜囊的外側(cè)緣（L5S1節(jié)段是S1神經(jīng)根），下邊是下位椎體的上終板平面。Kambin三角實(shí)際上是一個(gè)立體的工作區(qū)域，它是硬膜外側(cè)至椎間孔外的立體空間被出口神經(jīng)根切割后的結(jié)構(gòu)，可以在冠狀位和矢狀位分別投影成直角三角形。既往按”TLIF”的思路去掉關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，關(guān)注的是冠狀位的Kambin三角（內(nèi)側(cè)邊是硬膜邊界）；而在經(jīng)椎間孔入路上，關(guān)注的則是矢狀位三角（后側(cè)邊是關(guān)節(jié)突）。
Kambin三角（安全三角）示意圖，出口根為斜邊
硬膜為內(nèi)界，下位椎體上緣為底邊
Mirkovic等側(cè)重研究在冠狀位上工作三角的邊界及大小。Min等研究工作三角的矢狀位，測(cè)量神經(jīng)根至椎間盤和椎間孔后緣的距離，并提出椎間孔入路的真正工作區(qū)域?qū)嶋H是將直角三角形去掉尖端后的直角梯形，上下緣分別是上下終板的延長(zhǎng)線。我們的解剖研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根入口處周圍是動(dòng)靜脈叢進(jìn)出椎管密集的區(qū)域，而神經(jīng)根出口下方的椎間盤區(qū)域血管分布較少。由于椎間孔入路穿刺中真正重要的是椎間盤區(qū)域，這一區(qū)域在避開神經(jīng)根和硬膜后，可在矢狀位和冠狀位形成梯形。矢狀位的梯形以神經(jīng)根后緣為斜邊，上下終板延長(zhǎng)線為底邊，上關(guān)節(jié)突為后緣；冠狀位上神經(jīng)根內(nèi)緣為斜邊，上下終板后緣為底邊，硬膜囊為內(nèi)緣。上述兩個(gè)梯形平面互相垂直，可構(gòu)成一立體結(jié)構(gòu)，即為椎間盤區(qū)域的空間模擬。
椎間盤工作區(qū)域立體空間模擬
尸體經(jīng)過福爾馬林浸泡后神經(jīng)組織萎縮，操作時(shí)牽拉可能使神經(jīng)偏離原來位置，因此，傳統(tǒng)尸體解剖存在一定誤差，不符合臨床個(gè)體化需求。近年來，磁共振神經(jīng)成像等影像技術(shù)的出現(xiàn)為術(shù)前判斷工作區(qū)域大小提供了新的依據(jù)。我們采用磁共振神經(jīng)成像測(cè)量椎間孔入路冠狀位、矢狀位安全的大小，發(fā)現(xiàn)個(gè)節(jié)段尺寸均明顯小于既往尸體解剖結(jié)果，對(duì)于術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎間孔工作區(qū)域狹窄的患者建議在術(shù)中行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)或進(jìn)行其他手術(shù)，避免術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥。
2穿刺技術(shù)與神經(jīng)根、硬膜距離研究
椎間盤工作區(qū)域的實(shí)際意義在于常規(guī)經(jīng)椎間孔穿刺和置管都是通過這一區(qū)域。由于在椎間盤突出時(shí)常把硬膜行走根向后推擠，冠狀位梯形的內(nèi)側(cè)邊可以向椎管中線靠近，椎間盤工作區(qū)域增大，從而也增大了椎管內(nèi)穿刺置管的安全性，這也是Ⅰ號(hào)TOM針可以尖頭刺入椎管中央的原因。如圖黑色箭頭是按YESS技術(shù)平面穿刺的理想方向，而藍(lán)色箭頭則是按TESSYS技術(shù)穿刺的理想方向。
YESS手術(shù)損傷神經(jīng)根的主要原因是位于椎間孔內(nèi)的出口神經(jīng)根和背根節(jié)緊鄰Kambin三角，工作套管需經(jīng)Kambin三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，手術(shù)穿刺和置管操作過程中都容易刺激、擠壓和損傷出口神經(jīng)根和背根節(jié)，導(dǎo)致手術(shù)神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛過敏和感覺異常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致神經(jīng)根功能的永久性損傷，在椎間隙狹窄時(shí)更已發(fā)生上述情況。TESSYS手術(shù)的穿刺點(diǎn)定位上關(guān)節(jié)突，在Kambin三角背側(cè)開拓空間，遠(yuǎn)離出口根和DRG，但手術(shù)中在關(guān)節(jié)突擴(kuò)大成形的過程中環(huán)鋸有損傷椎管內(nèi)的神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。
我們?cè)谑w標(biāo)本上模擬YESS和TESSYS手術(shù)穿刺，發(fā)現(xiàn)，YESS術(shù)中穿刺針至出口神經(jīng)根和硬膜囊的距離分別為3.5±1.4mm，6.6±1.9mm；TESSYS術(shù)中穿刺針至出口神經(jīng)根和硬膜囊的距離分別為4.6±1.5mm，5.9±1.4mm。YESS穿刺距離硬脊膜更遠(yuǎn)，而TESSYS距離神經(jīng)根更遠(yuǎn)，進(jìn)而證明YESS穿刺損傷出口根的可能性大，而TESSYS更有可能損傷硬膜囊及下行神經(jīng)根。
3L5-S1解剖穿刺空間結(jié)構(gòu)L5-S1節(jié)段的解剖與其他節(jié)段不同，髂嵴過高或內(nèi)聚及橫突肥厚是影響穿刺的兩大因素，使“后外側(cè)”入路變?yōu)椤昂笸庑薄比肼?。根?jù)腰骶移行椎的Castellvi分型，Ⅰ型L5橫突肥大(縱向長(zhǎng)度>19mm)靠近骶骨,Ⅱ型L5橫突與骶骨構(gòu)成可動(dòng)關(guān)節(jié)，兩者對(duì)椎間孔的穿刺針都是阻擋。Ⅲ，Ⅳ型出現(xiàn)腰椎骶化情況下，穿刺即已不可能。Ebraheim等在尸體上研究椎間孔外神經(jīng)根與橫突間隙的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)通過L5-S1狹窄的橫突間隙到達(dá)神經(jīng)根并摘除孔外的椎間盤尤為困難，術(shù)中容易損傷神經(jīng)根。臨床對(duì)于L5/S1椎間孔穿刺如何根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料來預(yù)估和提高穿刺的成功率，仍然沒有公認(rèn)的較好的辦法。結(jié)合臨床的三維CT、MRN神經(jīng)根重建等技術(shù)，對(duì)不同病理?xiàng)l件下的椎間孔安全三角解剖和腰骶部畸形的研究是將來的研究方向。L5S1后外側(cè)的穿刺路徑在空間上通過了髂骨、L5橫突、S1上關(guān)節(jié)突的阻擋后進(jìn)入了椎間孔。在穿刺路徑的視角下，髂骨翼構(gòu)成底邊、L5橫突構(gòu)成上邊、S1上關(guān)節(jié)突構(gòu)成后邊，三者構(gòu)成了空間三角，穿刺針即通過此三角進(jìn)入了腰椎椎間隙。此“腰骶三角”的構(gòu)造，決定了L5S1穿刺的進(jìn)針距離和方向。術(shù)前如能有效的通過三維結(jié)構(gòu)的重建和模擬，可以預(yù)估出L5S1能否穿刺入椎間孔以及相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)和角度。
“腰骶”三角的空間示意圖。髂骨為底邊，L5橫突為上邊，S1上關(guān)節(jié)突為后邊。視野內(nèi)即穿刺經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤。
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