本次會議主席首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院的楊新春教授在致辭中指出，心衰具有患病率高、死亡率高、再住院率高等特點，已經(jīng)成為嚴重影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。通過多種形式的知識交流來幫助臨床醫(yī)生樹立科學的疾病診治觀念，有助于提高心腦血管疾病的綜合診療水平，從而為建設“健康中國2030”貢獻力量。
會議特邀嘉賓、北劉蔚教授以“心力衰竭的規(guī)范化診療和管理”為主題內(nèi)容，為廣大基層醫(yī)療工作者分享心衰臨床研究成果和規(guī)范化診療管理經(jīng)驗。
系統(tǒng)認識心衰全貌，夯實規(guī)范治療基礎(chǔ)
心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復雜的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等。
眾所周知，心衰是各種心臟疾病的終末階段，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量。統(tǒng)計學資料顯示，在過去40年間，我國心衰死亡率增加了近6倍，同時老齡化、心血管危險因素也在進一步提高。因此，如何正確認識心衰、開展規(guī)范化的診治成為疾病管理重點。
事實上，心衰的病因多樣且明確。一方面，高血壓、冠心病、心肌梗死、炎癥等任何能夠引起心肌損傷的疾病均可造成心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最終導致心臟射血和/或充盈功能低下；另一方面，慢性腎功能不全、貧血等非心血管性疾病也可造成心衰。
從誘因上來看，在心臟病的基礎(chǔ)上，感染、嚴重心律失常、心臟負荷加大、藥物作用、不當活動及情緒等均可誘發(fā)心衰，增加患者不良預后及死亡風險。
心衰在臨床中可表現(xiàn)為左心功能不全和/或右心功能不全，其中左心功能不全以肺淤血與心輸出量下降的癥狀為主，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、乏力、勞力性呼吸困難，而右心功能不全者則以體循環(huán)淤血癥狀為主，如惡心、嘔吐和腹脹等。
在分類上，2018年《中國心衰診斷與治療指南》從兩個維度對心衰進行分類。第一種，根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分數(shù)中間范圍的心衰（HFmrEF）；第二種，根據(jù)心衰的發(fā)生時間和速度，將其分為急性和慢性心衰。其中，多數(shù)急性心衰患者經(jīng)治療后，癥狀部分緩解或轉(zhuǎn)為慢性心衰，而慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。
明確診斷，早期干預，指南已有確切規(guī)定
近年來，為明確診斷，早期預防干預心衰，從而改善患者預后，國內(nèi)外各診療指南對心衰的分類、分級、診斷標準、診斷流程等均有明確定義與規(guī)定，并強調(diào)心衰預防的重要性。
2018年《中國心衰診斷與治療指南》對心衰的四個階段進行了明確定義，即階段A-前心衰階段、階段B-前臨床心衰階段、階段C-臨床心衰階段、階段D-難治性終末期心衰階段。階段A常見于高血壓、冠心病與糖尿病人群，階段B可有左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病等，階段C患者通常存在結(jié)構(gòu)性心臟病，而因心衰須反復住院且不能安全出院的患者常為階段D。針對不同階段患者應予不同治療。
另外，心衰檢查為心衰的診斷、治療與預后等指明了方向，是診療工作的重中之重。其中心電圖、超聲心動圖、胸片、血常規(guī)、血生化、BNP與NT-proBNP均是指南規(guī)定的必做檢查，而對于心臟核磁、冠脈造影和生活質(zhì)量評估等檢查項目，指南也給出了推薦意見與級別，有利于臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際情況進行合理選擇。
值得注意的是，在上述所有檢查中，BNP或NT-proBNP的測定具有重要臨床意義，其能夠篩查心衰高危人群、進行疾病的鑒別診斷、判斷病情嚴重程度及預后，應當格外重視。當然，BNP升高也可見于其他因素，如心肌損傷、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌毒性損傷等心血管疾病，或高齡、腎功能不全、重癥肺炎、貧血等非心血管性疾病，要注意鑒別。
跟隨心衰治療歷史變遷
看創(chuàng)新藥芪藶強心膠囊的穩(wěn)中求進
自20世紀90年代以來，慢性心衰治療理念已發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，心衰的治療目標不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率，改善患者生存率。同時，臨床上十分強調(diào)心衰的綜合管理。
在此背景下，PARADIGM-HF、DAPA-HF、EMPEROR-reduced、PARAGON-HF等國際研究均取得突破性進展。與此同時，國內(nèi)的心衰治療研究也不斷取得突破并獲得了國際醫(yī)學界的關(guān)注和認可。2013年，芪藶強心膠囊治療慢性心衰的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究發(fā)表在國際權(quán)威期刊JACC上，該研究證實芪藶強心治療慢性心衰的良好療效和安全性，這項研究覆蓋國內(nèi)23家三甲醫(yī)院，共納入射血分數(shù)降低的心衰患者512例，并隨機分為試驗組和對照組。其中試驗組患者予芪藶強心膠囊（4粒/次，3次/日）+西醫(yī)標準化治療，對照組予安慰劑（4粒/次，3次/日）+西醫(yī)標準化治療。主要療效指標為NT-proBNP，次要療效指標為明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表、NYHA心功能分級等。
結(jié)果顯示，相較于對照組，芪藶強心膠囊可顯著降低患者NT-proBNP水平、改善患者心功能分級、增加左室射血分數(shù)、提高6分鐘步行距離，同時復合終點的發(fā)生率也明顯降低，療效喜人。
芪藶強心膠囊先后獲得中華醫(yī)學會心血管病學分會《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018版）》與《中國擴張型心肌病診斷和治療指南（2018版）》兩大指南推薦，這也是指南中唯一推薦的中成藥。
總結(jié)
劉蔚教授總結(jié)道，《中國心力衰竭診斷與治療指南（2018版）》強調(diào)應加強心衰的綜合管理，推薦多學科參與、全方面干預的綜合管理模式，這一模式能夠使心衰患者在疾病的某一階段完成平穩(wěn)過渡，并延緩各種心腦血管不良事件的發(fā)生時間，從而提高患者生活質(zhì)量、改善患者預后。
芪藶強心膠囊的臨床應用價值獲指南推薦。以心血管死亡和心衰惡化再住院率為主要研究終點的“芪藶強心膠囊對慢性心衰復合終點事件的評估研究（QUEST）”等相關(guān)試驗也正在進行中，期待此項研究進一步驗證芪藶強心膠囊的療效，為心衰治療開辟嶄新篇章。
