急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療顯示出巨大的療效，再灌注率超過80%。盡管療效顯著，但超過一半的患者仍然無法達(dá)到功能獨(dú)立。急性缺血性卒中研究中最大的挑戰(zhàn)是再灌注，重點(diǎn)是缺血再灌注損傷，包括血腦屏障破壞、腦水腫和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。MR CLEAN試驗(yàn)的事后分析表明，這些問題是經(jīng)常發(fā)生的，血管內(nèi)治療后46%的急性缺血性卒中患者某種程度的出血。盡管腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血通常無癥狀，但是它們與受損的功能結(jié)局有關(guān)。這至少能夠部分解釋為什么大多數(shù)血管內(nèi)治療后達(dá)到再灌注患者仍遺留殘疾。這一現(xiàn)象引起了人們對急性缺血性卒中患者再灌注治療后血壓管理的興趣。非隨機(jī)研究的結(jié)果表明，血壓升高與癥狀性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血以及死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，尤其是在血管內(nèi)治療后成功再灌注的患者。血管內(nèi)治療后的血壓管理是一項(xiàng)復(fù)雜的問題，一些卒中中心在確定血壓閾值時把再灌注狀態(tài)（即成功與否）考慮進(jìn)去，盡管沒有令人信服的證據(jù)證明這種方法是合理的。降壓治療可防止缺血再灌注損傷，包括腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，但也可能增加血管內(nèi)治療后再灌注不完全或不成功時的梗死擴(kuò)大的風(fēng)險。目前的國際血壓管理指南沒有根據(jù)再灌注狀態(tài)指定血壓目標(biāo)值，建議血管內(nèi)治療前收縮壓低于185mmHg，血管內(nèi)治療后24小時內(nèi)收縮壓低于180mmHg。然而，一些證據(jù)表明，成功再灌注后收縮壓值低至140毫米汞柱時，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血風(fēng)險增加或功能轉(zhuǎn)歸惡化。此外，一些證據(jù)表明，與平均收縮壓140mmHg以上相比，收縮壓在101-120mmHg之間的患者發(fā)生癥狀性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的風(fēng)險更低。在目前的實(shí)踐中，從StrokeNet調(diào)查收集到數(shù)據(jù)顯示，在大多數(shù)美國機(jī)構(gòu)中，再灌注患者采用了120-139mmHg的收縮壓目標(biāo)，而未達(dá)到再灌注患者選擇了允許性高血壓。這一發(fā)現(xiàn)說明了目前在臨床實(shí)踐中這個血壓目標(biāo)值是血壓管理的共識，盡管還沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）證實(shí)。2021年4月來自法國的Mikael Mazighi等在 Lancet Neurology 上公布了BP-TARGET試驗(yàn)結(jié)果，旨在評估強(qiáng)化收縮壓目標(biāo)值（vs 標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)）是否能降低腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的發(fā)生率。BP-TARGET未多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對照試驗(yàn)，共來自法國的四家教學(xué)醫(yī)院參與。主要納入標(biāo)準(zhǔn)包括年齡>=18歲，前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中，并且結(jié)果血管內(nèi)治療后達(dá)到了成功再灌注（定義為 mTICI 2b 或3）。主要排除標(biāo)準(zhǔn)為血管內(nèi)治療期間發(fā)生了出血并發(fā)癥，再灌注后收縮壓自發(fā)降低到130mmHg 以下，嚴(yán)重或致死性合并癥（列如惡性腫瘤，生存預(yù)期低），mRS>2，已知妊娠等。納入的患者在再灌注后1h 內(nèi)按照1：1的比例隨機(jī)分為強(qiáng)化收縮壓目標(biāo)組或標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)組。血管內(nèi)治療成功后，由專門的血管神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行指南在急性卒中單元對患者進(jìn)行管理。根據(jù)法國卒中單元的建議，兩組患者在開始的2小時內(nèi)，使用無創(chuàng)手臂血壓計(jì)每15分鐘自動測量一次血壓；然后每30分鐘測量一次血壓，持續(xù)6小時；隨后每1小時測量一次血壓，持續(xù)16小時。強(qiáng)化收縮壓目標(biāo)組的目標(biāo)是在隨機(jī)分組后1小時內(nèi)將收縮壓降低并維持在100–129 mm Hg，這是因?yàn)橹坝袔醉?xiàng)試驗(yàn)（ENCHANTED and INTERACT2）顯示了在這個時間范圍內(nèi)和隨機(jī)分組后24小時內(nèi)實(shí)現(xiàn)這個血壓目標(biāo)是可行的。之所以選擇這個目標(biāo)值是基于一項(xiàng)早期的研究，該研究顯示收縮壓高于130mmHg 會增加死亡率，并且認(rèn)為靜脈溶栓患者的收縮壓和死亡率、癥狀性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、功能結(jié)局之間的呈U形曲線關(guān)系。標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)組的目標(biāo)是在隨機(jī)分組后1小時內(nèi)和24小時內(nèi)將收縮壓維持在130–185 mmHg。這個目標(biāo)的上限是根據(jù)當(dāng)時法國和歐洲關(guān)于再灌注治療后血壓管理指南選擇的。如果對照組患者的血壓自發(fā)降至130 mmHg以下，這是可以接受的，不需要采取積極的升壓措施，因?yàn)榉▏淖渲袉卧荒苁褂醚苌龎核幹委煟瑲W洲指南也不推薦。靜脈輸注尼卡地平是一線推薦的降壓藥物，因?yàn)樗欠▏渲袉卧畛Ｓ玫闹委熕幬铮芯咳藛T可以根據(jù)他們目前的實(shí)踐自由選擇任何降壓藥物，以達(dá)到收縮壓目標(biāo)。主要結(jié)局是24-36h 時的影像學(xué)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血率，主要安全結(jié)局是低血壓的發(fā)生。分析是根據(jù)意向治療（ITT）進(jìn)行的。在2017年6月21日至2019年9月27日期間，四個卒中中心共招募了324名患者：162名患者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化目標(biāo)組，162名患者被分配到標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)組。強(qiáng)化目標(biāo)組162名患者中有4名（2%）因不同意或法律原因被排除在外，標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)組162名患者中有2名（1%）因不同意或法律原因被排除在外。兩組發(fā)病到再灌注的時間為286min 和280min。再灌注后第一個24小時，強(qiáng)化目標(biāo)組和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)組的平均收縮壓分別為128mmhg（SD 11）和138mmhg（SD 17）。強(qiáng)化目標(biāo)組血壓介于100-129mmHg 的時間比例為61%，標(biāo)準(zhǔn)組為30%；介于130-185mmHg 的時間，強(qiáng)化組為29.5%，標(biāo)準(zhǔn)組為66.6%。強(qiáng)化目標(biāo)組154例中65例（42%）和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)組157例中68例（43%）在再灌注后24~36h內(nèi)達(dá)到了主要結(jié)局（校正OR 0.96，95%CI 0.60~1.51；p=0·84）；癥狀性 ICH 分別占11%和7%（校正 OR 1.68, 95% CI 0.75 to 3.77）。兩組間低血壓事件無顯著差異，強(qiáng)化目標(biāo)組158例患者中有12例（8%）發(fā)生低血壓事件，標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)組160例患者中有5例（3%）發(fā)生低血壓事件。隨機(jī)分組后第一周內(nèi)，強(qiáng)化目標(biāo)組158例患者中有11例（7%）死亡，標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)組160例患者中有7例（4%）死亡。兩組3個月時良好預(yù)后（mRS 0-2分）的比例分別為44%和45%（調(diào)整 OR 0.93，95% CI 0.58 to 1.48）。最終作者認(rèn)為，對于成功血管內(nèi)治療的患者，與130–185 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)相比，100–129 mm Hg的強(qiáng)化收縮壓目標(biāo)并未降低24–36 h時的影像學(xué)腦實(shí)質(zhì)出血率。值得注意的是，這些結(jié)果適用于成功再灌注和手術(shù)結(jié)束時收縮壓超過130mmHg的患者。再灌注后血壓與預(yù)后的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。之所以沒有發(fā)現(xiàn)兩組預(yù)后的差異，作者認(rèn)為和以下因素有關(guān)：1.兩組收縮壓差異不大，大概10mmHg。2.再灌注后最佳收縮壓目標(biāo)值存在爭論。3.在這個研究中觀察到的收縮壓和預(yù)后之間的關(guān)系，可能是由于較大梗死體積或較嚴(yán)重缺血患者的收縮壓更高所致。雖然達(dá)到了再灌注，但是可能存在持續(xù)的無復(fù)流現(xiàn)象。Lancet Neurol. 2021 Apr;20(4):265-274. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30483-X. Epub 2021 Feb 26.Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomised controlled trial
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