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之前發表過一篇有關非糖尿病患者在尚未發生心腦血管事件前，血脂異常的管理策略（點擊藍字直接查看），本文重點討論糖尿病人群血脂、血壓等風險因素的綜合管理，即糖尿病患者心腦血管疾病的一級預防。

病例一

53 歲男性，英籍白人，不吸煙飲酒，平時運動少，BMI 28 kg/m2，腰圍 > 102 cm，血壓 138/82 mmHg。

既往有高尿酸痛風發作、左足部痛風石病史，目前口服別嘌醇 0.2 g qd 降尿酸；有血脂異常，曾口服瑞舒伐他汀調脂，后自行停服；糖尿病前期，2018 年體檢 HbA1c 6.4%；2018 年體檢血壓 130～140/80～90 mmHg；非酒精性脂肪肝；夜間鼾癥。

2020-04-08 血檢如下：

診斷如下：

1. 患者 2018 年 HbA1c 6.4%，本次 HbA1c 6.6%，盡管隨機血糖在正常范圍，仍擬診 2 型糖尿病。

2. 患者餐后血脂示 TC、LDL-C、TG 明顯升高，且 TG > 4.5 mmol/L，盡管可能對 LDL-C 檢測結果有影響（2018 ACC/AHA 血脂管理指南），但結合既往曾口服他汀降脂治療，顯著血脂異常明確。

3. 血壓多次測量后取值為 138/82 mmHg（既往血壓 130～140/80～90 mmHg）。

4. ALT 及 AST 輕微升高，符合非酒精性脂肪肝肝炎（2018 體檢排除乙肝及丙肝）。

5. 口服別嘌醇 0.2 g qd 尿酸值目前控制可。

6. 超重 25 kg/m2 < BMI 28 < 30 kg/m2，腰圍 > 102 cm，中心性脂肪分布。

7. 夜間鼾癥。

8. 缺乏運動人群。

處理：

1. 開始口服二甲雙胍降糖，第一周 0.5 bid，如無胃腸道不良反應第二周 1.0 bid。

2. 糖尿病患者，無需計算未來 10 年心血管風險，直接歸類為高危心腦血管風險人群（2019 ESC 指南），立即啟動他汀治療。

根據基礎 LDL-C 水平，采用中高強度他汀，考慮到本次 TG 對 LDL-C 檢測準確性的影響，暫予中等強度他汀，瑞舒伐他汀 10 mg qd，6～8 周后復查血脂，最終目標值 LDL-C < 1.8 mmol/L。

3. 糖尿病人群血壓應 < 130/80 mmHg，可優先選用 ACEI 或 ARB 類降壓藥，予替米沙坦 80 mg qd。

4. ALT 及 AST 輕微升高，小于 3 倍正常值上限，已排除乙肝及丙肝，不是他汀禁忌。

5. 繼續口服別嘌醇 0.2 g qd 控制尿酸，每日飲水 2 L 以上。

6. 減少能量攝入，尤其是碳水的攝入，減重，目標 BMI < 25 kg/m2（白人），腰圍 < 94 cm（男性白人）。

7. 完善睡眠呼吸監測，排除 OSAS。

8. 加強運動，每周 5 次，每次 30～60 分鐘，強度應使心率達到最大心率（220 - 53 歲）167 次/分的 70% 左右，即 120 次/分左右。

2020-05-11 復診，血檢如下：

體重無明顯變化，血壓 110/70 mmHg。

處理：

1. 繼續二甲雙胍 1.0 bid 口服，延緩糖尿病進展。

2. 強化降脂，因依折麥布缺藥，單藥瑞舒伐他汀加量至 20 mg qd，后期再聯合依折麥布。

3. 別嘌醇加量至 0.3 g qd，目標尿酸值 < 300～360 μmol/L。

2020-06-22 復診，血檢如下：

體重無明顯變化，血壓 100/72 mmHg。

處理：

1. 患者血壓下降幅度較大，替米沙坦減量為 40 mg qd。

2. LDL-C 仍未達標，瑞舒伐他汀 20 mg 依折麥布 10 mg 聯合降脂，目標 LDL-C < 1.8 mmol/L，同時可口服 omega-3 不飽和脂肪酸或非諾貝特降甘油三脂，目標 TG < 2.3 mmol/L（一級預防，2019 ESC 血脂管理指南）。

3. 服用他汀后肝酶較前降低，也驗證了他汀能夠改善非酒精性脂肪肝肝酶指標的相關文獻報道。

4. 肌酸激酶正常水平，無他汀相關性肌肉損傷。

5. 繼續勸導患者減重。

6. 醫院完善 PSG 睡眠監測。

本患者因更換工作城市，后期失訪。

病例二

52 歲女性，英籍白人，不吸煙、飲酒，平時低強度運動，身高 163 cm，體重 89 kg，BMI 33.5 kg/m2，腰圍 > 88 cm，血壓 130/70 mmHg。

視力無明顯下降，雙下肢無麻木及感覺異常，雙足無色素沉著，無皮疹、潰瘍，真菌感染，10 g 單絲檢查正常，雙足背動脈對稱可觸及。1 型糖尿病，病史 > 20 年，目前使用基礎胰島素（長效）皮下注射，門冬胰島素（超短效）3 餐前皮下注射治療。

處理：

1. 1 型糖尿病，無需計算未來 10 年心血管風險，病史 > 20 年，即使無明顯糖尿病靶器官損害，也直接歸類為心腦血管疾病極高危人群（2019 ESC 血脂管理指南），目標 LDL-C < 1.4 mmol/L。

予瑞舒伐他汀 20 mg qd 高強度他汀降脂，6～8 周復查 LDL-C，如未達標，可聯合依折麥布 10 mg qd，仍不達標，聯合 PCSK9 抑制。

2. 血糖控制不良，HbA1c 遠超目標值，肥胖 I 級 30 kg/m2 < BMI 33.5 < 35 kg/m2，腰圍 > 88 cm 女性，中心性脂肪分布，囑患者減少日總能量攝入，尤其是碳水攝入，增加運動量，積極減重，目標 BMI < 25 kg/m2，腰圍 < 80 cm。

每間隔 3 天調整胰島素劑量，基礎胰島素（長效）增加 2 U，目標空腹血糖 4.4～7.2 mmol/L，門冬胰島素（超短效）餐前各增加 2 U，目標中餐前血糖、晚餐前血糖及睡前血糖 < 10.0 mmol/L。

3. 每年眼科眼底檢查。

4. 每年注射流感疫苗，注射 PPSV23 肺炎疫苗。

病例三

56 歲男性，美籍白人，不吸煙飲酒，平時運動少，身高 174 cm，體重 130 kg，BMI 43 kg/m2，血壓 144/92 mmHg，2 型糖尿病/高血壓/高尿酸/橋本甲狀腺炎/雙下肢慢性靜脈功能不全。

目前口服二甲雙胍/西格列汀復合劑 0.85 g/50 mg bid，格列美脲 4 mg qd；氫氯噻嗪 12.5 mg qd，厄貝沙坦 300 mg qd；瑞舒伐他汀 20 mg qd；別嘌醇 0.1 qd；左甲狀腺素片 125 mcg qd。

處理：

1. 患者 2 型糖尿病史，< 10 年，直接歸類為心腦血管疾病高危人群，同時合并重度肥胖，BMI > 40 kg/m2，使用降糖藥時應優先使用減輕體重類藥物。

排除禁忌后，予利拉魯肽注射。第一周 0.6 mg qd/第二周 1.2 mg qd/第三周 1.8 mg qd/第四周 2.4 mg qd/第五周 3.0 mg qd（利拉魯肽用于降糖標準劑量為 1.8 mg qd，鑒于本例患者重度肥胖故予最大劑量 3.0 mg qd）。

停用二甲雙胍/西格列汀復合劑（復合劑二甲雙胍最大量只能達到 0.85 g bid = 1.7 g qd，西格列汀不建議與利拉魯肽合用），改為單用二甲雙胍早 1.0 g，晚 1.5 g ，每日總量達到 2.5 g（二甲雙胍單日最大劑量為 2.55 g）。

停用格列美脲，磺脲類藥物可增加體重，改為達格列凈 10 mg qd，達格列凈也有減輕體重作用，本例患者可咨詢外科 Roux-en-Y 胃改道術，目前研究證實，本手術可顯著改善重度肥胖患者各項指標。

2. 患者口服 20 mg qd 瑞舒伐他汀，目標 LDL-C < 1.8 mmol/L，達到指南要求，繼續 20 mg qd 口服。

3. 血壓 > 130/80 mmHg，未達到指南要求，患者自訴既往服用氨氯地平出現嚴重下肢水腫，不能耐受 CCB 類藥物不良反應。

調整為吲達帕胺 2.5 mg qd 替代氫氯噻嗪 12.5 mg qd（目前觀點推薦使用長效噻嗪樣利尿劑，如氯噻酮、吲達帕胺），替米沙坦 80 mg qd（厄貝沙坦缺藥），阿羅洛爾 10 mg qd。

4. 長期口服二甲雙胍可致維生素 B12 吸入障礙，本次檢測低于正常參考值下限，予補充維生素 B12（甲鈷胺 1 mg bid）。

5. 血 25-hydroxyvitamin D 水平明顯下降，維生素 D 缺乏可致多種并發癥，予口服鈣 1.0 g 維生素 D3 2000 IU qd，2 月后復查。

6. 繼續口服別嘌醇及左甲狀腺素片。

7. 醫院完善 PSG 睡眠監測。

2 月后復診，血檢如下：

體重減輕 7 kg，血壓 120/78 mmHg。

繼續囑患者減少能量攝入，減重，維生素 D3 減量為 1000 IU qd，其余用藥方案不變。

病例四

60 歲男性，韓裔美籍，不吸煙、飲酒，不經常運動，科學飲食，身高 167 cm，體重 56 kg，BMI 20 kg/m2，血壓 136/80 mmHg。

2018/2019 美國診所血檢報告提示：2 型糖尿病，眼底病變，糖尿病腎病，蛋白尿，維生素 D 及 TSH 水平在正常范圍。

目前口服二甲雙胍/西格列汀復合片 1 g/50 mg bid，曾口服他汀調脂，后停服，未服用其它藥物：

2020-03-25 初診，血檢如下：

心電圖：竇性心律；左室高電壓；超聲：甲狀腺未見異常，雙腎大小形態正常，血流灌注良好，左腎 9 x 9 mm 小囊腫，前列腺增生 43 x 35 x 32 mm。

診斷及處理：

1. 2 型糖尿病；糖尿病腎病（估算腎小球濾過率 eGFR 33 mL/min），慢性腎臟疾病分級 G3b/A3。

患者 2 型糖尿病診斷明確，合并腎功能不全，對于 eGFR 30～45 mL/min 患者，慎用二甲雙胍，每日不超過 500 mg，西格列汀最大單日劑量為 50 mg qd；eGFR < 30 mL/min 禁用二甲雙胍。

根據患者目前血糖控制情況及腎功能，停用二甲雙胍/西格列汀復合片，改為格列美脲 2 mg qd（eGFR > 15 mL/min 不需要調整劑量，但要注意低血糖風險）卡格列凈 50 mg qd（SGLT2 抑制劑可延緩糖尿病腎病的進展）。

2. 高血壓 > 130/80 mmHg（2017 AHA 高血壓管理指南），蛋白尿。

開始口服纈沙坦 80 mg qd，逐漸加量至 160 mg qd（eGFR > 30 mL/min，無需調整劑量），目標血壓 < 125～130/80 mmHg，ARB 可減少蛋白尿，監測腎功及血鉀。

3. 患者 2 型糖尿病，合并靶器官損害（眼底/腎臟），屬于心腦血管疾病極高危人群（2019 ESC 血脂管理指南），目標 LDL-C < 1.4 mmol/L，暫予阿托伐他汀 20 mg qd（阿托伐他汀在腎功能不全患者無需調整劑量，若選擇瑞舒伐他汀，當 eGFR < 30 mL/min，最大單日劑量為 10 mg qd）。

4. 患者行胸部 CT 示：左肺上葉小結節 5 mm，右肺纖維灶，主動脈及冠狀動脈壁鈣化；胃鏡示：胃體多發息肉，慢性淺表性胃炎（病理報告：胃體腺息肉，幽門螺桿菌陰性）；電子結腸鏡：輕度結腸黑變病。

患者屬于極高危人群，冠脈壁鈣化，條件許可時可行冠脈 CTA，如存在明顯狹窄，可以考慮小劑量阿司匹林 0.1 g qd 口服。

5. 輕度貧血為腎性貧血，與慢性腎功能不全相關，暫予觀察。

6. 患者尿酸明顯升高，盡管無痛風發作，相關研究顯示非布司他無延緩腎功能進展的益處，本例患者還是給予了非布司他 20 mg qd。

2020-07-24 復診，血檢如下：

患者在開始服用纈沙坦 80 mg 1 周后，160 mg 2 周后進行了血鉀及腎功能的監測，腎功能指標平穩，未出現高鉀血癥，如能嚴密隨診，纈沙坦可加量至最大劑量 320 mg qd。

血糖控制良好，但 LDL-C 未達標，建議阿托伐他汀 40 mg qd 依折麥布 10 mg qd（依折麥布腎功能不全患者無需調整劑量），目標 LDL-C < 1.4 mmol/L。

小結

1、糖尿病人群直接歸類為心腦血管疾病的中高危人群，部分為極高危人群，應積極采取綜合管理方案，實現心腦血管疾病的一級預防，糖尿病伴腎功能不全，使用相關藥物時應參考 eGRF 值。

2、每年隨訪，眼底檢查，口腔牙齒檢查，足部檢查，尿蛋白肌酐比，腎功能等檢查。

3、每年注射流感疫苗，新冠疫苗上市后也應注射新冠疫苗。

4、注射 1 劑 PPSV23 肺炎疫苗，10 年后加強 1 劑。

5、乙肝抗體陰性人群應注射乙肝疫苗。

END

策劃 | ly

投稿 | meiqimin@dxy.cn

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