來源丨中國中醫藥報
文丨 北京中醫藥大學 倪誠 國家衛生健康委醫藥衛生科技發展研究中心 宋慧榮
在過敏性疾病“素稟不耐異氣外侵”發病觀的基礎上，根據臨床觀察發現慢性蕁麻疹以夜間發病為甚，將慢性蕁麻疹的病機要點概括為“素稟不耐異氣外侵，引動血分伏風，外發肌表，而致癮疹”，從而明確了三個關鍵問題：一是慢性蕁麻疹復發的決定因素是過敏體質；二是慢性蕁麻疹風邪的病性是伏風，病位在血分而不是衛分；三是慢性蕁麻疹的治療策略是發作期以辨病理血與透風為主兼顧辨體，靜止期則以調體脫敏治本為主。
蕁麻疹，又名“風疹塊”，是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應，臨床表現為大小不等的風團伴瘙癢，或伴有血管性水腫，并伴有瘙癢或灼熱，短則在30分鐘~24小時之內完全消退，長則需要72小時消退。根據其病程不同，可分為急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹。其中慢性蕁麻疹每天發作或間歇發作，病程＞6周，病因難以確定，涉及遺傳、免疫、代謝、內分泌、神經等多方面的因素，嚴重影響患者的生活質量及心理健康。
西醫治療慢性蕁麻疹，通常推薦使用單一常規劑量抗組胺藥，不效者則更換/聯合/加倍劑量抗組胺藥抑或聯合其他受體拮抗劑，但治療過程中面臨用藥繁雜、撤藥困難、癥狀反復、藥后不良反應等難題。中醫多強調“風邪”的重要意義，同時考慮到蕁麻疹慢性化與稟賦不耐或風邪并存虛、瘀、毒等相關，治療過程中面臨病機錯雜、虛實并見的辨證難題。筆者在繼承中國工程院院士王琦倡導的辨體與辨病相結合的基礎上，針對慢性蕁麻疹的發病人群以過敏體質為主這一現象，結合風團發作特點，從過敏體質血分伏風病機入手辨治慢性蕁麻疹。這不僅可以有效控制慢性蕁麻疹復發，而且有利于解決西醫用藥繁多、中醫辨證復雜等困境。
典型醫案
陶某，女，40歲，2021年11月7日初診。主訴：全身散發性發作風團6年，近8個月嚴重。現病史：6年前因減肥出現身上發作風團，后每到春季即發作。近8個月風團發作不定時，時間間隔從每天到2周不等。2019年7月于某三甲醫院診斷為慢性蕁麻疹并進行脫敏治療，效果不佳。初次來此就診時自述蕁麻疹發作與天氣、冷熱、汗出無明顯關系，發作時風團全身分布，以手腕部內側、腰部兩側、腹部腰帶處、臀部、小腿部為甚，風團色粉紅，高起皮膚，大小不一，或小如米粒，或大如銅錢，或單一分布，或連和成片。瘙癢尚能忍受，嚴重時服用氯雷他定1片（10mg）。無明顯畏寒畏熱，汗可，食欲不佳，大便成形、黏滯，脈浮滑，舌暗紅苔薄白膩。家族史：其母親有過敏性鼻炎。個人史：月經周期、色、量尚可。實驗室檢查：2019年7月自述過敏原檢測報告（未攜帶）：對圓柏、花粉、芒果、菠蘿、筍等過敏；總IgE為439.0↑（0~60ku/L）。
診斷：西醫診斷為慢性蕁麻疹；中醫辨體為過敏體質，辨病為血熱伏風之癮疹。
治法：涼血透風，調體脫敏。
處方：水牛角絲30g（先煎），玄參20g，生石膏30g（先煎），茜草12g，紫草20g，蟬蛻10g，烏梅10g，赤芝10g，徐長卿12g，防風10g，炙全蝎4g，制地龍15g。21劑，水煎服，日1劑。
11月28日二診：自述服上方之前發作時全身風團較大或連合成片，服上方半個月后，發作時為局部小風團3~4個，瘙癢不甚，尚能忍受，停用氯雷他定。上方去防風、地龍、石膏，加連翹15g、淡竹葉12g、丹皮10g。21劑，水煎服，日1劑。
12月19日三診：自述服上方藥期間繼續停用氯雷他定，近1周僅晨起時發作小風團2~3個，于半小時內消退，輕度瘙癢。上方去徐長卿、水牛角絲、玄參、丹皮，加桃仁10g、赤芍15g、皂角刺15g、天花粉12g。21劑，水煎服，日1劑。
2022年1月9日四診：自述近3周中晨起時發作小風團2~3個，有3片大風團10余天。上方去徐長卿，加赤芍15g。40劑，水煎服，日1劑。
2022年7月10日，患者帶其兒子就診，經詢問得知：患者服用上方后，從3月份以來蕁麻疹控制穩定，未再發作。
難題攻略
慢性蕁麻疹病因復雜、病程漫長，如何有效控制其復發是中西醫共同面臨的難題。西醫治療多從阻斷過敏原傳導途徑、抑制中樞神經、減輕炎癥反應入手，但過敏原之廣不可能一一排查，通過連續服用西藥來緩解過敏癥狀，一旦停藥隨即復發，而脫敏療法耗時長（一般需3~4年），其過程還會產生新的過敏原。中醫治療多審證求因，根據風邪種類及氣血虛實入手，但對外風的病位依舊停留在衛分認識上，鮮有針對稟賦不耐的論治措施，以至于難以預防“癮疹”之風復來。
筆者在繼承王琦院士關于過敏性疾病“素稟不耐異氣外侵”發病觀的基礎上，根據臨床觀察發現慢性蕁麻疹以夜間發病為甚，將慢性蕁麻疹的病機要點概括為“素稟不耐異氣外侵，引動血分伏風，外發肌表，而致癮疹”，從而明確了三個關鍵問題：一是慢性蕁麻疹復發的決定因素是過敏體質；二是慢性蕁麻疹風邪的病性是伏風，病位在血分而不是衛分；三是慢性蕁麻疹的治療策略是發作期以辨病理血與透風為主兼顧辨體，靜止期則以調體脫敏治本為主。
處方變通
筆者認為發作期的病機關鍵在于血分伏風，誠如《諸病源候論·風瘙隱胗候》中所載“風入腠理，與血氣相搏，結聚起，相連成隱胗”。血分伏風包括三個方面：一是血熱伏風，臨證以突起粉紅或鮮紅/紫紅風團、融合成片、甚則遍布全身、夜間癢甚、舌尖紅或絳、苔黃、脈數為辨證要點。此在慢性蕁麻疹中較為常見，本案即是。也多見于人工型蕁麻疹（皮膚劃痕癥），一般起風團較少，每到夜間皮膚先感灼熱刺癢，搔癢后隨手起紫紅條塊，越搔越多。治宜涼血透風，此即何廉臣所言“邪伏既久，血氣必傷……靈其氣機，清其血熱，為治伏邪第一要義”之義；二是血瘀伏風，臨證以風團暗紅、面色晦暗、唇色紫暗、舌質紫暗、脈澀等為辨證要點。治當祛瘀搜風，常用王清任《醫林改錯》通經逐瘀湯加減；三是血寒伏風，臨證以病程較長，每逢天寒地凍或溫差變化時頭面手足外露之處突起白色或淡紅色風團、瘙癢不止，舌淡苔薄白、脈濡等為辨證要點。此多見于寒冷性蕁麻疹。治宜溫經散風，可用玉屏風散合桂枝湯加活血通絡之品。
蟬蛻、烏梅、無柄赤芝、防風是筆者繼承王琦院士的經驗用藥，具有扶正祛邪、調體脫敏的功效。對于慢性蕁麻疹可根據發作期血分伏風的致病特點，分別與涼血透風、祛瘀搜風、溫經散風方藥結合應用，如此可體病兼顧、標本皆治；靜止期則以調體脫敏為主，佐加活血通絡之品。
本案患者全身風團不定時發作已有6年之久，過敏原檢測報告顯示對多種過敏原有不同程度的過敏反應，總IgE升高，蕁麻疹發作時服用氯雷他定有效，對多種水果有過敏反應，且其母親有鼻炎史，綜合判定為過敏體質。風團粉紅、其脈浮滑、舌色暗紅，可知血熱風擾。初診時，針對血熱伏風，用水牛角絲、玄參清熱涼血，合石膏取化斑湯之意，可使血分之熱轉從氣分而解；用茜草、紫草涼血活血；加全蝎、地龍入絡搜風剔邪。針對過敏體質，用蟬蛻、烏梅、赤芝、防風、徐長卿調體脫敏，且蟬蛻可透疹、徐長卿可止癢、防風可使深伏血分伏風向外透達。縱觀全方，所用之藥具有體病兼顧、清透并用、散收兼顧之配伍特點。
二診時，風團面積變小，風團數量減少，發作間隔時間延長。故去防風、地龍、石膏，減緩祛風、清熱之力；加連翹、竹葉以清心止癢，是遵《內經》“諸痛癢瘡，皆屬于心”之理，有清宮湯之意；更加丹皮加強涼血活血之效。
三診時，風團消退時間快，數量保持2~3個，瘙癢程度減輕。因前期進展期血熱伏風，治療后期血熱已不明顯，多為血瘀生風，故此診去水牛角絲、玄參、丹皮減緩清熱涼血之力，去徐長卿減緩止癢之力；而加桃仁、赤芍、皂角刺、天花粉加強活血祛瘀之力，有利于通絡祛風，有“治風先治血，血行風自滅”之意。
四診時，風團反復，偶爾出現風團面積變大現象，但瘙癢程度未加重。故在二診處方的基礎上去徐長卿加赤芍，加強活血散血之力，鞏固療效。
縱觀四次診療制方，既調體治本，又可使血熱伏風內清外透，使伏風無處可依，如此標本兼顧，患者最終停用西藥，且未再復發，有效防止了蕁麻疹反復發作。
