【來源】《溫病條辨》
【原文】太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹；汗出過多者，必神昏譫語。發(fā)斑者，化斑湯主之。（《溫病條辨·卷一·上焦篇》）
【組成】石膏一兩(30g) 知母四錢(12g) 生甘草三錢(9g) 玄參三錢(9g) 犀角二錢(2-6g)磨沖 白粳米一合(9g)
【用法】水八杯，煮取三杯，日三服。渣再煮一鐘，夜一服。
【功效】清氣涼血。
【主治】溫病熱入氣血。癥見發(fā)熱煩躁，外透斑疹，色赤，口渴或不渴，脈數等。
【方解】本方是在白虎湯的基礎上加玄參、犀角(水牛角絲代)而成。白虎湯大清氣分之熱，針對無形邪熱彌漫，熱盛傷津而設。加用玄參苦甘咸寒而質潤，功能清熱涼血，養(yǎng)陰潤燥，瀉火解毒，治療溫熱病氣血兩燔，發(fā)斑發(fā)疹，并有解毒散結、利咽消腫之功。水牛角則咸寒入血分，清心、肝、胃三經之火，而有涼血解毒之功，故多用于溫病熱入營血，身熱煩躁，神昏譫語，舌絳脈數，或見斑疹，以及高熱煩躁，驚厥抽搐者。二藥配合白虎湯，則清氣涼血之功宜佳。
本方是由石膏、知母、生甘草、犀角(水牛角絲代)、玄參、粳米等共同組成氣血兩清之方，用于治療氣血兩燔的發(fā)斑發(fā)疹之證。王教授臨床常用大劑清熱涼血解毒、疏風清熱利濕法治療銀屑病、濕疹、蕁麻疹，以及紅斑鱗屑類皮膚病，乃參考借鑒溫病營分、血分證的治療思路，療效確實。
王教授指出：尋常型銀屑病的早期、進行期或急性復發(fā)多以血熱為主，可表現(xiàn)為風熱、濕熱、火毒等實證；尋常型銀屑病靜止期遷延日久則以血瘀證為多，消退期以血虛風燥證多見。王教授治療尋常型銀屑病突出血分熱毒的病理因素，治以涼血清熱解毒為主，佐以利濕祛風止癢。對于尋常型銀屑病的靜止期及消退期患者，王教授則特別重視養(yǎng)血活血藥的應用，蓋“治風先治血，血行風自滅”，血虛血燥則癢，故養(yǎng)血潤膚，活血通絡能疏風止癢。對于血熱型銀屑病，癥見：紅疹皮損不斷增多，自覺瘙癢，常于夏季加重，伴有怕熱，小便黃赤，大便干結。舌紅，苔薄黃，脈滑數。治以涼血清熱解毒為主，祛風利濕止癢。方用化斑湯、犀角地黃湯、消風散等合方加減。組成：生石膏30g，生地黃30g，水牛角絲30g，知母15g，玄參15g，赤芍20g，牡丹皮15g，紫草15g，雙花30g，連翹30g，蟬蛻10g，苦參10g，白鮮皮20g，地膚子15g，晚蠶沙30g，生甘草10g。其中，犀角地黃湯的配伍重點在于清熱解毒，涼血散瘀。方中水牛角絲代替犀角，清熱涼血，內平火熱，用治耗血動血為君藥，能使火平熱降，毒解血寧；生地甘寒，一以佐水牛角絲清熱涼血，一則養(yǎng)陰生津是為臣藥；赤芍、丹皮，清熱涼血，活血散瘀。丹、芍配水牛角絲，清熱涼血還可防血留瘀滯。而化斑湯則是在白虎湯的基礎上加玄參、犀角而成。本方是石膏、犀角(現(xiàn)為水牛角絲)、玄參共同組成氣血兩清之方，用于治療氣血兩燔的發(fā)斑之證。而苦參、白鮮皮、地膚子為王教授治療濕熱型皮膚病的常用藥組。其中，苦參清熱燥濕，祛風殺蟲，通利小便，以治皮膚瘙癢、濕熱瘡毒、疥癬諸證；白鮮皮祛風利濕，清熱止癢，對濕熱郁滯之各種皮膚病瘙癢，止癢效果明顯；土茯苓味淡性平，滲利導泄，功能清熱利濕解毒，對濕熱蘊結之無名毒氣、紅赤痛癢等皮膚病有獨特療效；諸藥合用，既能清熱瀉火、滲利濕熱，又可止癢解毒、標本兼治，是治療濕熱型皮膚病的有效方藥。
再如，王教授治療皮肌炎溫病發(fā)斑證，以紅色斑樣皮損為主。溫病發(fā)斑為正氣不足，熱毒之邪蘊結于皮膚，氣血運行不暢而致的一類疾病，溫病發(fā)斑多為素體熱盛，復加風濕熱之邪，或發(fā)汗不當，邪入于里，波及氣血，正邪交爭，以實邪為主要矛盾；或病至后期，風濕之邪化熱搏于肌膚或內傳營血，氣血兩燔，火性上炎，以眼瞼及眶周紫紅色斑疹為特點，治以清熱解毒，涼血祛風，方用化斑湯加減。藥用：生石膏60g，知母30g，生地60g，玄參30g，水牛角60g，穿山龍30g，忍冬藤30g，木防己15g，薏苡仁30g，萆薢30g，生甘草20g。化斑湯乃白虎湯加玄參、水牛角而成。陽明主肌肉，以大量生石膏清陽明之熱，《醫(yī)學衷中參西錄》論石膏“善清瘟疹之熱”、“善清頭面之熱”。知母清金保肺，甘草清熱解毒和中，病至發(fā)斑，不獨在氣分，故加玄參、水牛角、生地涼血之品，玄參啟腎經之氣，水牛角絲救腎水以濟心火，生地入血分清熱涼血生血脈，3 味藥合用托斑外出。重用生石膏、水牛角、玄參、生地，在急性期生石膏、生地常用至50-100g，玄參用至30-60g，王慶國教授用藥膽大心細，對于病情急重、病勢鴟張、熱象明顯者，需用足清熱涼血之品。另外，風邪為本病的重要致病因素，予穿山龍、忍冬藤疏風通絡，忍冬藤乃金銀花之莖枝，具有清熱解毒之效，尤適用于熱盛之證；濕熱并重時則加用防己、萆薢、薏苡仁等祛濕清熱。
杜某，男，35，2014年3月24日初診。
主訴：周身泛發(fā)銀屑病。現(xiàn)病史：患者全身泛發(fā)紅色丘疹或斑丘疹，以頭皮、后背、下肢多見，約綠豆大小，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，瘙癢為甚，怕熱，口干口苦，睡眠不佳，后半夜容易醒。大便干，2-3日一次，小便黃。雙手十指均為灰指甲，膝關節(jié)疼痛 3年有余。銀屑病病史多年，2007—2008年加重，曾于北京協(xié)和醫(yī)院就診效不佳。外用方有效，但未接受正規(guī)治療。
舌診：舌質小、色紅，苔薄黃。脈診：脈細如絲。
中醫(yī)診斷：白庀，證屬血分熱毒，濕熱內盛，兼有風邪。
西醫(yī)診斷：銀屑病。
辨證分析：本案患者證屬血分熱毒，濕熱內盛，兼有風邪，治宜清熱瀉火，涼血解毒，透熱轉氣，疏風清熱利濕。
處方：犀角地黃湯、化斑湯加減。
雙 花30g，連 翹30g，知 母20g，丹 皮30g，青風藤20g，生石膏50g(先煎)，寒水石20g(先煎)，水牛角絲30(先煎)，海風藤20g，青 蒿20g，徐長卿15g，晚蠶砂30g，生黃芪30g，玄 參20g，紫 草20g，白鮮皮20g，苦 參20g，地膚子30g，蟬 衣10g，14劑。
2014年4月3日二診：服藥一般，患者周身多處新發(fā)紅斑或皮疹，瘙癢依舊，晚上為甚，影響休息。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。此為血分內有毒熱，濕邪內阻，邪氣鴟張。前方去生黃芪，加生麻黃10g，苦杏仁10g以宣透熱毒。
雙 花30g，連 翹30g，知 母20g，丹 皮30g，青風藤20g，生石膏50g(先煎)，寒水石20g(先煎)，水牛角絲30(先煎)，海風藤20g，青 蒿20g，徐長卿15g，晚蠶砂30g，玄 參20g，紫 草20g，白鮮皮20g，苦杏仁10g苦 參20g，地膚子30g，蟬 衣10g，生麻黃10g，14劑。
2014年4月24日三診：患者皮疹減輕，紅勢大減，瘙癢減輕。左手灰指甲有好轉，有新生指甲長出。睡眠可，納食可，二便可。舌深紅、苔薄黃水滑，脈滑。前方減地膚子至10g、玄參增至30g，加生地榆20g、生地黃30g。
雙 花30g，連 翹30g，知 母20g，丹 皮30g，青風藤20g，生石膏50g(先煎)，寒水石20g(先煎)，水牛角絲30(先煎)，海風藤20g，青 蒿20g，徐長卿15g，晚蠶砂30g，玄 參30g，紫 草20g，白鮮皮20g，苦杏仁10g，苦 參20g，地膚子10g，蟬 衣10g，生麻黃10g，生地榆20g，生地黃30g，14劑。
患者續(xù)服14劑后紅疹消退，無新起皮疹，諸癥穩(wěn)定。隨訪半年未復發(fā)。
按語：銀屑病俗稱牛皮癬，是一種常見的具有特征性皮損的慢性易于復發(fā)的炎癥性皮膚病。臨床表現(xiàn)為紅色丘疹或斑塊上覆多層銀白色鱗屑，尚可有紅斑、膿皰等皮損，以四肢伸面、頭皮和腰部較多。銀屑病屬中醫(yī)“白疕”病癥范疇。中醫(yī)認為本病由外邪內侵，七情內傷，脾胃失和等因素致內外合邪、熱壅血絡所致。此外，少數患者因調治不當，兼感毒邪，熱毒流竄，入于營血，造成氣血兩燔，耗傷陰血之證。病久則經絡阻隔，氣血凝滯，故皮損厚硬。本例患者屬血熱型銀屑病，故以涼血活血，清熱解毒為要，疏風利濕止癢為輔，且生地、水牛角絲、生石膏等涼血清熱藥用量需大，并酌加養(yǎng)陰生津之品。另外，本病必須忌食辛辣刺激性食物、海產品及高熱量、高蛋白食物，以防其血熱毒增故也。若果能嚴格忌口，并堅持正確的中醫(yī)辨證治療，穩(wěn)定病情，防止復發(fā)大有可能。
患者女性，52 歲，2016 年4 月18 日初診。皮肌炎4 年余。患者4 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側上眼瞼腫性紅斑，伴晨僵，偶有四肢肌肉、關節(jié)酸痛，當地醫(yī)院診斷為DM，予激素治療(具體不詳)后肌肉、關節(jié)基本無疼痛，但面部仍有紅色皮疹，故求中西醫(yī)結合診治。刻下癥：雙側上眼瞼腫性紅斑，面部潮紅，上額汗出，手足心熱，周身肌肉、關節(jié)無明顯疼痛，自覺乏力，偶有肌肉無力，無咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸，大便偏干，小便正常，眠差。滿舌紅赤，苔白褐，脈滑數。患者于2014 年行子宮切除術，月經已斷，否認其他慢性病史。查體：雙上眼瞼腫性紅斑，Gottron 丘疹(-)，四肢肌力V-級。輔助檢查示：乳酸脫氫酶260 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶252 IU/L，血沉、腫瘤標志物未見異常；腹部超聲：肝囊腫。
西醫(yī)診斷：DM，中醫(yī)診斷：溫病發(fā)斑，辨證屬陽明熱盛，氣血兩燔。西醫(yī)按原有激素治療方案為主，中醫(yī)治以清熱解肌，祛風涼血，方用化斑湯加減：
生石膏80g，知母30g，生甘草20g，玄參60g，水牛角絲60g，生地100g，穿山龍30g，忍冬藤30g，木防己15g，萆薢30g，黃柏10g。14 劑，水煎服，每日服1 劑，早晚溫服。
2016 年4 月30 日二診：患者面紅減，手熱減，上眼瞼仍有紅斑，腫度較前減輕，精力改善，患者訴藥后腹瀉，每日3-5 次，無腹痛。舌紅減，苔白，脈滑。腹瀉不疼為熱邪有出路之象，不應見瀉則止，此時應繼續(xù)守方，于上方加用生姜10g，炒山藥20g，女貞子15g，保胃氣、存津液，防止人體之氣、津液隨糟粕而脫失耗傷。續(xù)服14 劑，水煎溫服。
2016 年5 月20 日三診：患者服上藥5 劑后諸癥減輕，腹瀉減少，故自行停服中藥，停藥后面紅復發(fā)，手足心發(fā)熱，夜間熱重如有冒火感，上眼瞼腫性紅斑不顯，口干口渴，頭痛，頭汗出。舌紅質干，苔薄白，脈細數。此為熱入陰分，耗傷陰血，于前方加醋龜板10g，牡丹皮10g，升麻20g，白芍30g，龜板、牡丹皮、白芍滋陰涼血，大量升麻取其清熱解毒之用。14 劑，水煎溫服。
2016 年6 月5 日四診：患者面紅、手足心熱、口干口渴減，上眼瞼紅斑不顯，病情平穩(wěn)，偶有汗出，自覺身體舒暢。舌紅減，苔薄白，脈數。減用前方生石膏、水牛角、生地之量，續(xù)服7 劑，2 日1 劑，共服14 d。
患者中西醫(yī)結合治療8 周后，顏面部皮膚病變明顯改善，精力增加。后隨訪未見明顯皮損癥狀。
按語：皮肌炎(DM)是一類以橫紋肌炎癥及皮膚炎癥為特征的自身免疫性結締組織病，臨床表現(xiàn)為四肢近端肌肉對稱性疼痛、腫脹、無力及皮膚的特異性改變，包括上眼瞼、眼眶周圍水腫性紫紅色斑，及四肢、手肘、掌指關節(jié)出現(xiàn)Gottron 丘疹。DM 屬風濕免疫病的一種，中醫(yī)無相應病名，根據其主要臨床表現(xiàn)可歸屬于“痹證”“痿證”“陰陽毒”“陽毒發(fā)斑”等范疇。目前西醫(yī)認為：DM 的發(fā)病是在具有遺傳基因體質的個體中加上其他環(huán)節(jié)因素相互作用所致，中醫(yī)亦認為本病的發(fā)生與邪盛正衰有關，在機體正氣內虛的前提下，多種外邪相互交結，內外因相引而發(fā)病。王慶國教授認為：本病內因以脾胃失和、營衛(wèi)失調為主。風為百病之長，常與他邪相合致病，DM 以風邪夾濕、夾熱多見，風邪善襲陽位，侵犯人體病位以在上、在外為主，風邪夾濕熱侵襲皮毛肌表，困于肌腠之間則見肌肉酸痛、疼痛；郁于皮表化熱則見紅色斑疹；病程日久正氣愈衰，風濕熱之邪入里侵犯五臟六腑，肺主皮毛，脾主肌肉，邪氣入里首犯肺、脾兩經，肺失宣降則發(fā)肺痿、肺痹，脾失健運不能濡養(yǎng)四肢則發(fā)痿證，病邪或深入營血，或入絡成瘀，其演變與素體偏盛有關。王慶國教授臨床治療本病首重病證結合。蓋辨病與辨證是從不同的思維角度探析疾病，病證結合包含了中醫(yī)病證結合及西醫(yī)病與中醫(yī)證結合兩種形式，DM 的臨床表現(xiàn)常與其他病證相似，且發(fā)病隱匿常易忽略，發(fā)現(xiàn)之時已為疾病后期難治階段，故明確的西醫(yī)診斷尤其重要。如DM導致的上眼瞼水腫性紫紅色斑與接觸性皮炎導致的水腫性紅斑，中醫(yī)皆屬“斑疹”范疇，然究其發(fā)病機制極為不同，治療方法也隨之不同，強調辨病為治病的第一步，明確的西醫(yī)疾病診斷有助于醫(yī)者厘清疾病本源，避免誤診誤治，而后根據總體疾病外象進行辨證論治，達到病證結合。此外，王教授認為：采取中醫(yī)治療的同時亦不能舍棄應有的西醫(yī)治療，糖皮質激素雖其不良反應及并發(fā)癥多，但能有效控制病情，臨床治病時中西醫(yī)不應相互抵觸，應相互結合，截長補短，選擇對患者最有益的治療方案。
國慶節(jié)快樂
