服藥降尿酸，對痛風患者而言，毋庸多言；對高尿酸血癥患者而言，還需商榷。痛風患者所害怕的是：“一入痛風門，終身藥物撐。”用大白話說就是，是不是只要患上了痛風，就需要終身服藥？
其實劉醫生對于痛風降尿酸是否需要一直服藥的理解是：“痛風的診療理念和治療策略其實已經在逐步擺脫過去單一靠藥物治療的手段，方法變得多種多樣。藥物降尿酸只是治療方法之一，需要還是不需要終身服藥，主要還是根據痛風的病期、病程以及是否有相關并發癥考慮；當然主要還是考慮降尿酸的程度。”
今天劉醫生要講的降尿酸藥物，估計很多人都比較熟悉，那就是苯溴馬隆；之前我曾經寫過促進尿酸排泄的藥物非布司他，有興趣的朋友可以看看《非布司他可以治痛風，痛風患者也不能隨便自行用藥降尿酸》；我也寫過急性痛風常用的止痛藥物秋水仙堿，順帶寫了和苯溴馬隆同類型的別嘌醇《秋水仙堿副作用大，痛風發作就吃小蘇打或別嘌醇？ 》。那么，苯溴馬隆和這些藥物有什么區別呢？是不是可以無差別使用它降尿酸呢？聽我一一道來。
苯溴馬隆如何降尿酸？什么時候適合降尿酸？用藥需謹慎，聽醫生意見
在說苯溴馬隆之前，我們還是先談談降尿酸的時機吧。這也是不少今日頭條粉絲問我的問題：“劉醫生，我今天體檢尿酸470μmol/L，是不是需要吃藥降尿酸？”或者是：“劉醫生，我痛風疼痛發作了，是不是需要降尿酸？”
先說如果只是單純的血尿酸水平升高，沒有出現痛風的任何癥狀和體征，我覺得可以暫時不需要用藥物治療降尿酸。一個是要考慮藥物本身長期使用帶來的不良反應，二個是要考慮治療高尿酸血癥本身的價值。
有些人看到這里就會說：“難道我就這樣讓尿酸一直高？”當然不是，長期持續高尿酸血癥對人體各個器官和組織都能造成損傷，還可能出現高血壓、高血糖、高血脂、肥胖癥、腎結石、腎損傷等相關伴發疾病。所以，發現尿酸高的第一步是非藥物治療。
非藥物治療主要就是生活方式的調整，主要包括：控制嘌呤飲食，控制熱量飲食，控制脂肪飲食，控制劇烈運動；避免酒精攝入，避免高嘌呤食物如內臟、海鮮等攝入，避免高鹽飲食，避免高果糖飲食，避免關節外傷；保持足夠的飲水量，堅持適當有氧運動，學會自我解壓，學會合適處理人際關系，控制體重讓體重在標準值范圍內等。
高尿酸血癥的非藥物治療和藥物治療
當然，有些情況下還是需要適當進行降尿酸治療，主要是以下情況：
正常飲食下，非同日兩次檢測，血尿酸≥540μmol/L；
合并心腦血管疾病或代謝性疾病或心腦血管疾病危險因素，血尿酸≥480μmol/L；
血尿酸＞420μmol/L，被診斷為高尿酸血癥，在生活方式調整3~6個月后，血尿酸仍然≥420μmol/L。
這些情況下，建議還是需要進行降尿酸治療。但是降尿酸治療還是需要注意，不能不加選擇地用藥。比如說要注意秋水仙堿和苯溴馬隆的區別；不能將消炎鎮痛藥當作降尿酸藥物，比如非甾體抗炎藥尤其布洛芬、阿司匹林等。
藥不能隨便吃，不能聽人說某種藥能降尿酸就自行買來服用
前面說高尿酸血癥，那么現在我們就說出現急性痛風關節炎是不是適合降尿酸治療的問題。什么是急性痛風關節炎？典型的急性痛風性關節炎發作特點是，單關節起病，60~70%的患者首次發作時在第一跖趾關節，其次是跖趾、踝、指及腕關節，通常驟然起病，在突發關節腫痛前可能有批犯、周身不適或關節刺痛的發作先兆；通常多在夜間發作，常常是關節劇痛如同被無數根針扎一樣，出現紅腫熱痛的情況。
急性期痛風患者的血尿酸情況有點奇怪，因為大量炎性因子產生和應激激素水平升高，腎代謝性尿酸排泄增加，所以該期患者血尿酸水平比平時要低60~100μmol/L左右，有30%的痛風患者在急性期檢查血尿酸水平可以發現處于正常水平；但是急性期疼痛緩解后，血尿酸水平又會升高，也就是升高60~100μmol/L。
典型的痛風性關節炎急性發作癥狀
急性期發作必須采用藥物治療，且最好在發病之初的24小時內開始，一般根據患者的肝腎功能、有無胃腸道疾病等合并情況以及患者的意愿選擇秋水仙堿、非甾體抗炎藥以及糖皮質激素，或者聯合用藥，通常需要連續應用7~10天或者知道癥狀緩解才能停藥。
不同消炎止痛藥物的機制和區別
那么苯溴馬隆等降尿酸的藥物可以用于急性期治療嗎？一般來說，降尿酸藥物在急性痛風性關節炎炎癥控制1~2周后開始應用。因為降尿酸藥物在用藥早期可以導致血液中的尿酸水平波動，可能誘發或加劇急性痛風發作和二次發作的可能。所以在痛風發作的急性期要避免使用降尿酸藥物，因為血尿酸降低可以讓關節處沉積的尿酸鹽結晶剝落，導致血液中的尿酸增多。
有一種情況下可以在急性期降尿酸治療，那就是在持續使用降尿酸藥物治療，但是期間發生了痛風發作的患者，這時候不需要停用降尿酸藥物。
肌骨超聲下痛風和痛風石的表現
兩次急性痛風發作期之間就被稱為間歇期，間歇期表現就是無癥狀高尿酸血癥，沒有疼痛、腫痛等相關臨床表現。但是這個時候已經進入痛風期，所以就和高尿酸血癥時期不同，需要進行降尿酸治療，其中必定就有降尿酸藥物苯溴馬隆的使用。
苯溴馬隆屬于促進尿酸排泄的藥物，主要用于尿酸排泄障礙（減少）型或者兼具尿酸生成增多的混合型痛風患者降尿酸。與苯溴馬隆同時用于臨床的促進尿酸排泄藥物還有丙磺舒、苯磺唑酮等藥物，這一類藥物主要是通過與進入腎小管腔內的尿酸競爭尿酸轉運體，抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸從腎排泄，發揮降尿酸的作用。
劉醫生提醒您，自行用藥有風險，用藥請遵醫囑
苯溴馬隆降尿酸的機制：尿酸從腎排泄過程中，經歷了兩次重吸收和一次分泌。其中腎近端小管刷狀緣側的尿酸鹽陰離子交換器負責尿酸鹽重吸收；基底膜側的OAT1和OAT3攝取尿酸鹽，讓尿酸進入腎小管細胞內，再通過刷狀緣側的MRP4，分泌尿酸鹽進入管腔，達到分泌作用。苯溴馬隆則通過抑制URAT1，減少尿酸的重吸收，促進腎尿酸的排泄。
腎臟排泄尿酸的原理
苯溴馬隆降尿酸的應用：一般而言，苯溴馬隆適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風患者；對尿酸合成增多或有腎結石高危風險的患者不推薦使用；可以用于輕中度腎功能不全的患者；Ccr＞50ml/min的患者使用苯溴馬隆不需要調整劑量；可以用于腎小球濾過率GFR＞20ml/min的患者。腎結石患者是相對禁忌癥，應該根據結石和腎功能情況權衡利弊后選擇用藥。
苯溴馬隆降尿酸的用法：苯溴馬隆的起始量25~50mg/天，常用量是50mg/天，最大量不能超過100mg/天，每天是服用1次。苯溴馬隆促尿酸排出作用強，口服3小時后起效，8~12小時后達到最大效應，半衰期為2~4小時，主要在肝臟代謝，通過膽汁、尿液和分辨清除。但是劉醫生不建議一開始就大劑量使用，建議從小劑量開始，逐漸加量，根據降尿酸的目標水平在數月內調整。
苯溴馬隆降尿酸的禁忌：腎小球濾過率＜20ml/min患者，腎結石嚴重的患者，腎積水、多囊腎、海綿腎等導致尿液排出障礙的疾病等，備孕、懷孕的患者，嘌呤代謝酶異常、血液病或體重急劇下降引起的尿酸大量產生或過度排泄時相對禁忌。
也就是說，如果有嚴重的腎損傷，或者出現了胃腸不適、持續性腹瀉，那么就要考慮停藥。苯溴馬隆和非布司他一樣，都不是降尿酸的萬用藥。
需要注意的是，在服苯溴馬隆期間需要注意監測肝功能，特別是長期用藥的情況，苯溴馬隆長期用藥可能會引起堿性磷酸酶、ALT和AST的升高，有些患者甚至出現細胞溶解性肝炎急性發作，較難控制。所以，在服用苯溴馬隆降尿酸期間避免肝功能異常，首先要在起始用藥時選擇低劑量，其次是用藥期間定期檢查肝功能，同時應該避免其他具有肝毒性藥物合用，最后最好配合保肝保腎相關的藥物服用，以盡量減少不良反應的發生幾率。
服用苯溴馬隆期間，務必要定期監測肝功能
作為促進尿酸排泄的藥物，如果您需要服用苯溴馬隆，那么就要注意，苯溴馬隆是通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸從腎臟的排泄，所以使用該類藥物后，腎小管中尿酸的濃度會增加60%以上。
在使用苯溴馬隆降尿酸時，就要注意防止腎及泌尿系統出現尿酸鹽形成的結晶和結石，也要注意藥物使用的時候出現溶晶痛等情況，必須采取相關的措施來預防：
預防用藥：臨床降尿酸治療的過程中，常常出現血尿酸水平明顯下降，但痛風卻反復發作的“溶晶痛”或“二次痛風”的現象，所以降尿酸治療的同時需要聯合小劑量消炎鎮痛藥物，減少溶晶痛的發作。臨床上建議起始降尿酸藥物治療前兩周開始服用，根據病情不同應用時間在3~6個月不等，具體用藥請遵醫囑，請勿自行用藥。
堿化尿液：在尿液pH值為5.7或更低時，多數尿酸鹽離子轉換為非離子型尿酸，一般來說痛風患者的尿pH值往往比正常人低，大部分患者尿中含有大量尿酸。而服用苯溴馬隆后，24小時尿酸排泄量可能超過1.0g，那么患者可能出現結石。所以一般服用苯溴馬隆的同時，需要加用碳酸氫鈉（小蘇打）、枸櫞酸鈉或乙酰唑胺等堿化尿液，讓尿pH值保持在6.2~6.9之間。
堿化尿液藥物的適應癥和注意事項
大量喝水：喝水是簡單、直接、有效排尿酸的方法，尿酸排泄出現障礙，喝水也能促進尿酸排泄，還能減少腎結石的形成。一般來說需要保證每日尿量在2000ml以上，以稀釋原尿中尿酸濃度，促進尿酸從腎排泄。那么就需要保證每日飲水在2500ml左右，以白開水為最佳，分次飲水，不要等到口渴了才飲水；如果因為運動出汗，那么也要及時補充水分，以避免尿酸濃縮。
多喝水能促進尿酸排泄
常吃水果：水果含有多種維生素和礦物質，嘌呤含量也低，同時水分含量也高。中國膳食金字塔推薦健康成人每天可以吃200~400g的水果，所以建議痛風患者也經常吃水果，但是因為部分水果中含有大量果糖，果糖可以加速尿酸合成，間接增加血尿酸水平。所以痛風患者可以多吃蘋果、梨、西瓜、檸檬、杏、李子、酸棗、黑加侖、櫻桃等含糖量低的水果。
總而言之，苯溴馬隆可以抑制腎小管對尿酸的重吸收，擴大腎小管并增大其排泄量，將體內多余的尿酸以及尿酸結晶帶出體外。但是不能盲目服用，尤其有腎結石和腎功能不全的患者要注意。不論是苯溴馬隆為代表的促進尿酸排泄藥物還是非布司他為代表的抑制尿酸生成藥物，服藥都要注意小劑量開始，逐漸加量，循序漸進，堅持治療。
痛風患者關心服用苯溴馬隆的問題還有一個，那就是什么時候能夠停藥？劉醫生今天也一并告訴大家。
對于腎病期、腎結石、痛風石、慢性痛風性關節炎患者，血尿酸的達標值應該控制在300μmol/L以下；對于一般痛風患者，血尿酸應該控制在360μmol/L以下。如果尿酸降到達標值以下6個月以上，那么可以逐步減藥；如果減藥6個月后尿酸依然在達標值以下，再減量；如果已經減到最小劑量，那么就可以考慮改變服藥頻次，由1天一次變為2天一次。
減停藥的同時也要監測肝腎功能
也就是說，逐步減停藥而不是一次性突然停藥，突然停藥可能導致尿酸值“報復性”升高。在減停藥的同時，生活方式的調整還是需要繼續，該不喝酒就不喝，該控制嘌呤飲食就要控制，該避免關節受累、受涼和受傷就要避免。
